Recueil de données

Recueil de données

Généralités :

• Le recueil de données a été effectué pendant mon stage du 16 avril 2018 au 29 juin 2018.
• Le jour retenu pour réaliser l'analyse et l'identification des problèmes de santé du jour est le 17 mai 2018.
• Pour réaliser le recueil, j'ai utilisé les sources documentaires du service (dossier papier et informatique du patient) et je me suis renseignée auprès de la personne et des professionnels.

1. Présentation de la personne

• Mme T est âgée de 53 ans.

• Données sociales et familiales :

• Mme T est mariée.  Elle a un garçon de 29 ans, et un petit-fils de 2 ans.
• Elle vit dans une maison avec escalier en Alsace.
• Elle est actuellement en congé maladie. Son emploi est adjointe administrative dans un cabinet d'avocat.
• Mme T est de nationalité française.
• Protection sociale : Caisse d’affiliation (CPAM),  Mutuelle.
• Personne à prévenir / personne de confiance : Mr T, son mari.

• Données physiques :

Il s'agit d'une patiente de 63 kg pour 1,66 m L'IMC est de 22,9 donc elle à une corpulence normale.

Elle a les cheveux mi-long frisés bruns et les yeux bruns.

Mme T porte des lunettes de couleur rouge.

Elle est habillée d'une chemise ouverte.

• Données psychologiques :

C'est une personne souriante. Elle s'exprime très facilement avec l'équipe soignante.

• Données culturelles :

Mme T comprend et parle le français et l'alsacien.

Elle aime s'occuper de son petit-fils de 2 ans.

1. Présentation de sa situation de santé :

Histoire de la maladie avant l'admission à l’hôpital :

Mme T a été opérée au mois d'octobre 2016 d'une mammectomie du sein droit associée à un curage axillaire pour un carcinome canalaire infiltrant de grade 2.

Le curage axillaire avait retrouvé 10 ganglions indemnes de métastases. Avait été réalisée dans le même temps une zonectomie du sein gauche retrouvant de la mastase fibro-kystique peu proliférante sans signe de malignité.

Les suites opératoires ont été marquées par une lymphocèle (une accumulation de liquide produit par les ganglions lymphatiques.) ayant nécessité une ponction. Le dossier de Mme T avait été présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire où n'avait pas été retenue l'indication d'une chimiothérapie. Par contre une radiothérapie  a eu lieu pendant 1 mois ( de décembre 2016 à janvier 2017) puis Mme T  a débuté un traitement par Anastrozole. ( le traitement du cancer du sein).

6 mois après l'intervention, l'examen clinique retrouve au niveau de la cicatrice de mammectomie un excès cutanéo-graisseux et une tension cutanée.  Il est noté également un léger lymphœdème du membre supérieur droit.

Mme T est inquiète à ce moment là quant à la possibilité et au type de reconstruction ultérieure. Une proposition de rencontre avec un Docteur en chirurgie pour discuter de l'ensemble des options lui est proposée.

Lors d'un rendez vous en juin 2017, le docteur en chirurgie propose à Mme T :

• Une reconstruction par prothèse d'expansion.
• Un DIEP
• Un grand dorsal autologue ou un gracilis droit flat
• Un Lipofilling exclusif en 4 ou 5 temps.

Quelques mois plus tard, Mme T est revenu en consultation décidée par la reconstruction mammaire par DIEP.

Lors de cette consultation, le Docteur à pu répondre aux questions de Mme T afin de la rassurer, et à programmé la date de l’intervention pour mai 2018.

Il s'agit d'un lambeau constitué de peau et de graisse, situé sur le ventre de la femme. A l'aide d'un microscope, le chirurgien va « rebrancher » le lambeau au niveau du thorax ou de l'aisselle. Puis une fois que les vaisseaux du lambeau ont fait l'objet d'une anastomose micro-chirurgicale et que le sang circule à nouveau dans le lambeau , celui-ci est modelé en forme de sein.

Mi-mai : Mme T. a été admise en chirurgie pour Reconstruction mammaire droite par DIEP.

Le lendemain de son admission, Mme T est montée au bloc à 6h30 pour la reconstruction mammaire.

A son retour au service à 16h00 celle-ci présente :

• Une pression artérielle à 121/54
• Une fréquence cardiaque à 107
• Une température à 36,7°C
• Une douleur évaluer à 2/10 sur l'EN
• Une diurèse de 400 mL ( elle est porteuse d'une sonde urinaire.)
• Un lambeau avec un temps de recolorisation de 3 secondes, de couleur rosée et bien chaud.
• Un pansement contenant les lames au niveau du lambeau un peu souillé de sang.
• Un pansement au niveau abdominale propre.
• Une gaine abdominale mise en place et fermée.
• 3 Redons ( n°1= 1cc, n°2= 0 cc, n°3= 2cc)
• Des bas de contentions en place.

Ses antécédents médicaux et chirurgicaux :

• Maladie de Hodgkin en 1991.
• Hypothyroïdie. Traitée par Levothyrox.
• Mammectomie sein droit + curage + zonectomie en 2016

La maladie de Hodgkin est un cancer du système lymphatique. Cette maladie se manifeste par une augmentation de volume des ganglions due à un envahissement cellulaire particulier, des lymphocytes B anormaux.

Antécédents familiaux :

• Sa maman est décédée d'un cancer du sein.

Ses allergies :

• Pénicillines. (antibiotiques bêta-lactamines )
• Quinolones 1ère génération. ( Pipran → antibiotique urinaire)
• Hépatite médicamenteuse Tamoxifène → Traitement du cancer du sein.

Les prescriptions médicamenteuses :

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