Recueil de données

1.BIOGRAPHIE

Nom:……………………………. Prénom:……………………

Sexe: Homme Femme

Age:……………. Date de naissance:…………………………

Lieu de naissance:…………………………

Métier:………………………………………………………………………

Type d’habitation:

Chez soi Chez sa famille

Maison Appartement Immeuble

Grande ville Petite ville En campagne

Frères et/ou sœurs :………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Enfants :…………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Petits-enfants :…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Pacsé(e) Concubinage Veuf/ Veuve

Nom et prénom du conjoint (si possible) :…………………………………………………….

Profession :………………………………………………………………………………………. 

Longévité :……………………………………….. ………………………. ……………………

Motif de l’admission:…………………………………………………………………..

Date d’entrée dans l’établissement :……………………………

Jusqu’à quel âge avez-vous été à l’école :…………………………….

Dîplomes :…. ………………………………………………..

Etes-vous : Droitier(e) Gaucher(e) Ambidextre

2. LA VIE SOCIALE

Personne est plutôt (plusieurs réponses) : Sociable Solitaire

Confiante Méfiante Gaie Triste

Anxieuse Désorienté Coquette Joviale

Peur de certaines situations ?: Obscurité Ascenseur Vide

Avez-vous

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