Recueil de données

                                        Madame V : 

1. Présentation de la personne :

Mme V est née le 29/12/1941 à Bessède-de-Sault dans l’Aude. Elle est veuve depuis le 1er /06/2018.  Elle a une sœur et un frère, Mme V a une fille qui est sa personne de confiance et la personne à prévenir, elle vit à aigues-vives dans l’Ariège. Elle n’a pas de statut juridique tel que la curatelle ou la tutelle. Elle pèse 85 kg pour 1m75 soit un IMC (indice de masse corporelle) de 27.8. Elle est affiliée à la CPAM de l’Ariège et pour sa complémentaire santé à Isanté. Mme V bénéficie également de l’APA (Allocation personnalisé d’autonomie).

1. Motifs d’entrée :

Madame V, 76 ans, est entrée le 18/10/2018 suite à une perte d’autonomie liée à un AVC (accident vasculaire cérébral) ischémique en septembre 2017 avec hémiplégie droite et aphasie. Elle arrive du SSR (soins de suite et de réadaptation) du Centre Hospitalier Ariège Couserans où elle y était admise pour réadaptation neurologique.

1. Mode de vie :

Elle vivait avec son époux sans aide de vie ou aide ménagère. Le 29/09/2017 Mme V a été hospitalisé dans le service de neurologie du CH Ariège Couserans pour un accident vasculaire cérébral ischémique avec hémiplégie droite.

1. Milieux socio culturel :

Mme V est veuve. Elle vivait sans aide particulière. Sa fille lui rend visite toutes les semaines à l’hôpital.

1. Antécédents :

• Allergies : Latex (forme chimique)

• Obstétriques : 1 grossesse

• Chirurgicaux :

• coronaropathie stentée après 1 arrêt cardio-respiratoire
• Néoplasie sein droit avec chirurgie
• Sonde gastrostomie – sonde urinaire au niveau pelvien

• Médicaux :

• AVC ischémique d’origine athéromateuse
• Crise focale partielle sous KEPPRA (antiépileptique)
• Syndrome de l’apnée du sommeil
• Paragangliome nerf vague paralysie recurrentielle gauche
• Lymphoedème bras droit
• Dyslipidémie : concentration anormalement élevée ou diminuée de lipides dans le sang 
• Hypertension artérielle traité avec de l’Amlor et de la Tenormine (bétabloquant)
• Cardiopathie hypertrophique : discotrine 5 mg
• Diabète insulino dépendant traité avec de la Metformine et des piqures d’insuline ( novorapid et abasaglar)

• Traitements :

• Phosphoneuros : Colique néphrétique (calculs rénaux)

• Sondalis 500 ml : alimentation hyper calorique
• Kardegic 75 mg : prevention des maladies cardio-vasculaires
• Lanzoprazol 15 mg : traitement du reflux gastro-œsophagien

1. Symptômes du jour :

• Etouffement et fausse route

Provoquer = AVC ischémique  

Quantité = Quand elle avale la salive, ou quand elle boit le peu d’eau qu’il lui ai autorisé

Région =

Signes associées = Enervement des suites de ses étouffements

Temporalité = Depuis son AVC et donc depuis la pause de la sonde gastrique qui la nourrit

1. Revues des systèmes :

• Cardio-vasculaire : Pas de signe de phlébite ni d’OMI (œdème des membres inférieurs). Bonne couleur des téguments
• Uro-digestif : Abdomen non douloureux. Incontinente, sonde gastrique et cystocath (sonde urinaire par l’abdomen dans la vessie)
• Respiratoire : Apnée du sommeil, appareil de respiration pour la nuit
• Neurologique : Grande difficulté à s’exprimer. Hémiplégie droite totale anesthésie du membre supérieur droit
• Locomoteur : Peut se lever et tenir sur ses jambes avec un appui, aidante pour les transferts. Reste sur son fauteuil roulant toute la journée avec un coussin pour limiter l’apparition d’escarres au sacrum.
• Peau et phanères : Mise en place matelas à mémoire de forme pour la prévention d’escarres. Réaction a l’élastique au bras gauche du manchon mise en place à cause de sa néoplastie

1. Classement des données :

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