Analyse De Pratique sur Mr Charles M âgé de 71 ans qui est entrée dans le service de médecine pour altération de l’état général

Analyse de pratique

1- Phase descriptive

Lors de mon stage en lieu de vie j’ai pris en soin Mr Charles M âgé de 71 ans est entrée dans notre service USLD il y a 5 jours via le service de médecine pour altération de l’état général avec un maintien à domicile difficile suite à une pancytopénie associée à un encombrement bronchique traité par aérosol (bricanyl-atrovant 3*/j) avec kiné de drainage respiratoire et aspiration des sécrétions et dans un contexte d’une myopathie évoluant depuis 3 ans. Lors de son passage en médecine il a été diagnostiqué une anémie réfractaire par excès de blast qui s’est transformé en leucémie aigüe myéloïde ou on lui a transfusé 3 culots de sang mais aucun traitement n’a été débuté devant l’état général du patient. Dans ces antécédents on retrouve cardiomyopathie hypertensive, HTA, BPCO, vésicule biliaire lithiasique, appendicectomie.

Mr M est conscient et cohérent. Il est fortement limité dans ces gestes. Il n’a pas été levé au fauteuil depuis 1 an.

La famille est présente et ne souhaite pas d’acharnement thérapeutique.

Mr M. à son arrivé a été placé dans une chambre double avec un monsieur qui présentait une infection bronchique 2 jours plus tard l’équipe médicale à pris la décision d’isolé Mr M dans une chambre seule et durant le week end un isolement protecteur a été mis en place.

Le mardi matin j’ai pris en soin Mr M. Je lui demande si il sait pourquoi nous sommes habillé de cette façon il me répond non et je lui explique de façon claire et adapté. Mr M m’a exprimé qu’il comprenait tout à fait cette démarche. Je sors de la chambre et je rencontre le docteur dans la salle de soin du service qui me demande pourquoi tout le processus d’isolement était mis en place je lui explique qu’au vu des résultats sanguins de Mr M le médecin de garde avait préféré mettre ce dispositif en place. Le médecin me précisa qu’il faut tout retirer que ce n’est pas nécessaire, de plus la famille ne désire pas d’acharnement thérapeutique.

Bilan sang :

GB : 1.9 giga/L (4.0-10.00) →leucopénie/ GR : 2.57 téra/L (4.50-6.50) →anémie /Hg : 8.7 g/dl (13.0-17.0) →anémie/ Hématocrite : 24.9% (40.0-54.0) → anémie / N plaq : 23 giga/L (150-400) → thrombopénie / PN : 0.40 giga/L (1.90-7.50)

Cette situation m’a interpellé et m’a interroger sur plusieurs aspect. Tout d’abord qu’est-ce que l’acharnement thérapeutique ? Qu’est-ce qu’une leucémie aigüe myéloïde ? Qu’est-ce qu’un isolement protecteur ? Ensuite qui doit prendre une telle cette décision ? Est-ce que la famille est en droit de parler à la place du patient ?

Ce qui m’a permis d’aboutir à cette problématique :

En quoi l’isolement protecteur est un acharnement thérapeutique chez un patient présentant une leucémie aigüe myéloïde en fin de vie ?

2- Phase explicative

Dans cette phase explicative je vais développer 3 concepts qui me semblent essentiel pour comprendre la situation. Tout d’abord je vais travailler sur la pathologie leucémie aigüe myéloïde ensuite sur les aspects législatifs de l’acharnement thérapeutique et enfin sur qu’est-ce qu’un isolement protecteur.

a) Leucémie aigüe myéloïde

Une leucémie aiguë myéloïde (LAM) est définie par un envahissement de la moelle osseuse par une population myéloïde immature et monoclonale, les blastes leucémiques.

Le caractère aigu de la leucémie est défini par le potentiel évolutif rapide (en quelques semaines) des symptômes et signes biologiques de la maladie et le caractère rapidement létal des troubles viscéraux engendrés, ceci en l’absence d’un traitement efficace.

La cellule blastique caractérisant la leucémie aiguë myéloïde peut varier en fonction du type cytologique de la leucémie myéloïde mais quelle que soit leur morphologie, les blastes leucémiques envahissent la moelle osseuse et inhibent la différenciation des progéniteurs hématopoïétiques normaux soit à un encombrement physique de l’espace médullaire, soit à une inhibition de la différenciation des progéniteurs hématopoïétiques normaux par des facteurs solubles sécrétés par les cellules leucémiques (cytokines inhibitrices), soit par l’association des deux mécanismes.

Les symptômes sont assez courants et peuvent être confondus avec diverses pathologies courantes : Anémie, Fatigue, pâleur, problèmes respiratoires, Fièvre, Perte d'appétit et/ou perte de poids, Pétéchie, Douleurs articulaires, infections fréquentes et persistantes, Sudation nocturne. Malgré tout, certains cas restent asymptomatiques.

Le traitement de base est la chimiothérapie.

La première cure de chimiothérapie (induction) vise à induire une rémission complète sur les plans clinique et hématologique. Cette chimiothérapie provoque chez le patient une aplasie médullaire profonde de 3 à 4 semaines, durant lesquelles ce dernier doit bénéficier d'une surveillance rapprochée dans un service d'hématologie spécialisé afin de prévenir les risques hémorragiques et infectieux.

La suite du traitement dépend dans une large mesure du type et des facteurs pronostics de la LAM, mais également de l'âge du patient et de sa réponse à la chimiothérapie d'induction. Elle consiste en plusieurs cures de chimiothérapie dites de consolidation, qui ont pour but d'éradiquer les cellules leucémiques résiduelles. Une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques peut également concourir à la curabilité de la maladie. (http://www.leucemie-espoir.org/IMG/pdf/lam.pdf)

b) Les aspects législatifs de l’acharnement thérapeutique

L’obstination déraisonnable est définie comme le fait de refuser par un raisonnement

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