Recueil de donnée
Analyse sectorielle : Recueil de donnée. Recherche parmi 298 000+ dissertationsPar lucile35 • 29 Septembre 2015 • Analyse sectorielle • 1 443 Mots (6 Pages) • 942 Vues
RECUEIL DE DONNEES
Présentation de la structure :
C'est un EHPAD qui héberge 50 résidents. L'équipe pluridisciplinaire est composée d 'un médecin gériatre , infirmières , aides soignantes, agents de service , animatrice et si besoins des personnes interviennent comme un kinésithérapeute, une diéticienne , une assistante sociale , une psychologue et les bénévoles d 'une association .
Identité individuelle et familiale :
Prénom: Madame A
Age : née en 1925, elle a donc 89 ans
Profession et situation : Elle est a la retraite cependant avant elle a commencer a travailler a la ferme de ses parents a partir de 12 ans puis dans un abattoir et dans divers restaurant
Situation familiale : Madame A est une mére célibataire, elle a un fils qui est marié à sa belle -fille
Personne de confiance : information manquante, à demander à Madame A
Religion : Madame A est croyante non pratiquante
Motif d'entrée et mode d'entrée dans la structure :
Motif et date d'entrée dans la structure : Madame A est arrivée le 15 setembre 2014 de son plein gré. Elle a été hospitalisée 8 jours en médecine gériatrique suite à une altération de son état générale.
Antécédents médicaux :
→ Hypertension artérielle
→ Troubles du transit à type de constipation
Allergie : aucune
Histoire de la maladie avant hospitalisation : Madame A ne peux plus faire seule ses transferts et suite à la coxarthrose de sa belle-fille, elle ne peut plus s'occuper d'elle. Madame A vivait depuis 11 ans chez son fils et sa belle-fille. Suite à une altération de son état général, elle a été hospitalisée 8 jours en médecine gériatrique. De plus, à la suite de son hospitalisation, en accord avec elle et sa famille, une entrée dans cette structure à été décidée.
Prise en charge sociale.
Elle bénéficie :
- d'une retraite
- d'un régime générale
- d'une retraite du régime complémentaire
Mutuelle : information manquante, demander à Madame A
Habitudes de vie.
Mode et lieu d'habitation :
Occupations antérieures et actuelles : Madame A vivait depuis 11 ans chez son fils et sa belle-fille dans une maison au 1er étage. Elle se déplaçait de manière autonome en fauteuil roulant. Elle bénéficiait de prestations d'une aide soignante matin et soir, et d'une
Madame A aimait la broderie et le crochet, elle regardait la télévision et lisait le journal local chaque jour.
Goûts alimentaires : Demander si Mme. A a un régime particulier.
Rituel de vie : Madame A mange seule, est plutôt gourmande et boit peu. Elle réalise seule la toilette de son visage et du haut de son buste mais a besoin d'aide pour le reste. Elle a également besoin d'aide pour l'habillage du bas. De plus, elle fait le choix de ses vêtements chaque jour.
Présentation physique :
- 1m70, 95kg, IMC : 32,9. Elle est en obésité modérée.
- Port de lunettes, se plaint de ne pas bien entendre
- Rougeur inguinale due à une mycose et rougeur au niveau du sacrum.
- Sociable, aime parler avec les gens
- Capacité cognitive et relationnelle : Cohérente
- Capacités motrices : ne se déplace plus de manière autonome en fauteuil, a besoin d'aide pour les transferts lit/fauteuil, fauteuil/WC
Présentation psychologique
- Comportement lors de l'entretien : Prévoir un entretien
- Entourage : Mme A. a un fils et sa belle-fille
- Ouverture sociale : Sociable
Analyse clinique et projet de soins :
Habitudes de vie | Ressources | Difficultés | Action | Résultats | |
Boire et manger | Gourmande, boit peu et port d'un appareil dentaire en haut et en bas | Mange seule | Bouche sèche, s'alimente peu et boit peu | Lui proposer ce qu'elle aimerait manger + prendre Rdv avec la diététicienne | |
Maintenir la température du coprs dans les limites de la normale | Hyperthermie (38,6°), est rouge et transpire | La faire boire, la découvrir et aérer la chambre | |||
Être propre et soigné, et protéger ses téguments | Réalise seule sa toilette de son visage , du haut de son buste. | Bouche sèche et excoriation au sacrum | Aide pour toilette du bas et demander si besoin d'aide du haut, aide à l'habillage. En parler au médecin pour l'excoriation au sacrum | ||
Eliminer | Elimine sans difficultés, 1 sachet de FORLAX le matin car ATCD de troubles du transit | Continente urinaire et fécale | urines concentrées | Surveiller à la faire boire régulièrement | |
Dormir, se reposer | S'endort entre 22h-23h et se réveille vers 6h, somnole souvent dans son fauteuil. | Très mal dormi cette nuit, elle dit être fatiguée | Lui demander pourquoi elle dort mal | ||
Communiquer avec ses semblables | Aime parler avec les gens, port des lunettes | Se plaint de ne pas bien entendre, communique peu spontanément, discours confus, réticente pour se rendre à la salle à manger et veut dîner dans son lit | Lui proposer de manger dans la salle à manger si refus, accepter son choix et lui proposer de l'enmener dans le salon pour communiquer avec les autres résidents. | ||
Agir selon les croyances et ses valeurs | Croyante non pratiquante | Perte d'espoirs | Parler avec le patient, si aucun résultat, lui proposer un Rdv avec la psychologue | ||
S'occuper en vue de se réaliser | A vécu pendant 11ans chez son fils | Visite de son fils et sa belle-fille | Dit ne pas s'adapter à sa nouvelle vie | Lui proposer, quand elle va mal, d'appeler son fils | |
Se mouvoir, maintenir une bonne posture | Se déplaçait de manière autonome en fauteuil roulant | Fauteuil roulant | Ne se déplace plus seule en fauteuil roulant | Aide aux transferts | |
Se recréer | Aimait la broderie et le crochet , regardait la TV et lisait le journal local chaque jour | Ne veut plus participer aux activités proposées, même la broderie | Chercher à comprendre d'où vient son mal être et lui proposer de nouvelles activités | ||
Se vêtir, se dévêtir | Besoin d'aide pour habillage du bas | Choix de ses vêtements chaque jour | Besoin d'aide pour habillage du bas, apparaît fatiguée lors d'efforts | Aide pour vêtir le bas et lui demander si besoin d'aide pour le haut et la dévêtir | |
Apprendre | Ne pose jamais de questions concernant sa santé | ||||
Eviter les dangers | Est en fauteuil | ||||
Respirer | Essoufflée lors de sa toilette et de son habillage | Respire seule |
Difficultés des besoins hierarchisés.
Traitements :
- FORLAX 1 sachet le matin (laxatif)
- LOXEN LP 50 1 gélule matin et soir (anti-hypertenseur)
- INNOHEP 0,5ml à 20h en sous-cutané (héparine à bas poids moléculaire, enti-thrombotique)
- PEVARYL poudre en application locale (antifongique)
Raisonnement clinique:
P: Suspicion de déshydratation (perte ou élimination de l’eau d’un corps)
E: Lié au manque d'apports alimentaires et hydriques
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