Projet de soin

Projet de soin de Mr D:

Né le 29/04/1946 (73ans)

Entrée le 15/11 pour sepsis et douleurs abdominales

Poids/taille : 76,1kg/ 1m77 //IMC 24,2kg/m2 (corpulence normale)

Allergies : pas d’allergie connue 

Groupe sanguin : A+

Régime sans sel/restriction hydrique à 750ml

Mobilisation : autonome, se déplace seul

Matelas : normal

Toilette : autonome, continence autonome

Port de lunettes de vue.

 M.D est à la retraite. Il était chef de service à la Poste. Il est marié depuis 51 ans et a une fille de 49 ans et deux petites filles de 25 et 26 ans. Il est proche de sa famille. Il vie dans un appartement avec sa femme sans aide nécessaire. Mr est dyalisé le lundi/mercredi/vendredi sur une fistule artério veineuse à droite.

Histoire de la maladie/l’hospitalisation : Transfert du service de néphrologie du CHR après détransplantation rénale pour dysfonction chronique du greffon sur rejet chronique cellulaire.  M.D était hospitalisé au CHR du 28/10 au 04/11. En effet, Mr D présenté des hématuries et des douleurs abdominales. A l’examen, il a été palpé un greffon globuleux. La biologie a retrouvé un syndrome inflammatoire sans autre point d’appel infectieux. Il a donc été décidé de réaliser une détransplantation le 25/10. Puis ablation du drain le 02/11.

M.D a ensuite été transféré à la clinique du bois, pour septicémie (CRP à 218, normes <5mg/L) et pour reprise des hémodialyses. A l’entrée Mr est apyrétique, il présente une faible diurèse, des diarrhées et nausées. Son abdomen est souple mais sensible. L’examen cardio-pneumo est normal.

Le 15/11, un bilan sanguin a été réalisé. Résultats : hémoglobine à 7.1 g/dl, deux culots concentrés de globules rouges ont été passés durant la séance dialyse supplémentaire le 16/11 et son hémoglobine est remontée à 8,4g/dl. CRP à 218mg/L : 2 séries d’hémocultures sont réalisées ainsi qu’un ECBU et les médecins ont prescrit des antibiotiques.

Le 16/11 : un scanner abdominal montre un épanchement de liquide, une distension de l’intestin grêle avec un iléon terminal, une occlusion n’est pas exclue. Le scanner montre également une collection paritale gauche droite qui n’exclue pas un possible abcès. Mr a moins de diarrhées et ne présente plus de nausées/vomissement. De la calciparine (anticoagulant injectable) est prescrit en prévention.

Le 17/11 : Mr se sent mieux, il présente toujours des douleurs abdominales sous ombilical mais en diminution. Les diarrhées sont également en diminution. La CRP à baissé à 214 et son potassium est de 3mmol/L (normes 3,5-5mmol/L) du Diffu-K (potassium) est donc prescrit.

Ce jour, le 18/11 : Hémodialyse cette après-midi. Une ponction sous scanner est en attente. Constantes : pouls 84, Tension 160/73, Température 36.6, EVA 5, diurèse 0, Saturation en Oxygène 100%

ATCD :

• Arthrodèse du pied et de la cheville droite causé par un accident du travail en 1991.
• Cimentoplastie vertèbre L1 en 2014.
• Endoprothèse pour anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale en 2015.
• Insuffisance rénale chronique sur néphropathie vasculaire. Patient hémodialysé en 2013.
• Transplantation rénale en 2016.
• Rejet du greffon en 2019.
• Détransplantation du greffon au CHU le 25 octobre et reprise de l’hémodialyse en janvier 2019 sur sa fav droite.

• Rétention hydrosodée traitée par Lasilix spécial 500mg, per os, 1cp midi.

• Phlébite jambe droite et gauche traitée en décembre 2018 (secondaire à un voyage avec un arrêt des AVK en Mars 2018)  et maintenant traité en prévention de récidive par Calciparine, SC, 5000UI, matin, midi et soir + Kardégic 75mg, per os, le midi.
• Diabète de type 2 traité par Galvus 50mg, per os, 1cp le soir.
• HTA traitée par Icaz LP 5mg, per os, le matin

TTT :

• 1 flacon Glucose 5% 500ml solution pour perfusion en continu, par 24h à 21h en IV
• DIFFU-K : 600mg matin/midi/soir (potassium)
• GALVUS : 50mg 1cpr le soir (Anti-diabétique)
• ICAZ LP : 5mg 1cpr le matin (inhibiteur calcique, antihypertenseur)
• INEXIUM : 20mg 1cpr le soir (antisécrétoire gastrique, IPP)
• KARDEGIC : 75mg 1sachet le matin (antiagrégant plaquettaire)
• LASILIX SPECIAL : 500mg 1 cpr matin/midi/soir (diurétique de l’anse)
• RENVELA : 800mg 2 cpr matin/midi/soir (médicament de l’hyperphosphorémie)
• SMECTA : 3G 1 sachet matin/midi/soir (pansement digestif, anti-diarrhéique)
• SPASFON 80mg en si besoin lors de douleurs abdominales (antispasmodique)
• CALCIPARINE : 5000UI à 8h et 20h (anticoagulant injectable)
• METRONIDAZOLE : 500mg/100ml solution pour perfusion, 500mg à 6h, 14h et 22h en IV (antibiotique antibactérien antiparasitaire de la famille des nitro-5-imidazolés)
• PARACETAMOL 1g en si besoin lors de douleurs abdominales (antalgique palier 1 et antipyrétique)

Devenir :

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