Projet de soins OAP

PROJET DE SOINS OAP DU 24/01/2018

Recueil de données :

• Présentation civile :

Monsieur B, 85 ans, né le 19 mars 1932 est de nationalité française. Il vit à Douvaine dans une maison de plein pied avec sa femme. Il a 2 enfants, 4 petits enfants et 8 arrières petits-enfants, tous vivent dans la région et lui rendent régulièrement visite. Il est aujourd’hui retraité et bénéficie d’une mutuelle et de la sécurité sociale. Etant autonome et en capacité de se gérer seul, il n’est ni sous tutelle ni sous curatelle. Sa personne de confiance et à prévenir est sa femme.

• Présentation physique :

Monsieur B mesure 1,61m et pèse 78,40kg son IMC est de 30, il est donc obèse.

Il porte des lunettes et à des prothèses auditives des deux côtés. Il a des cheveux gris et souris fréquemment.

• Présentation psychologique :

Monsieur B ne présente aucun trouble cognitif, c’est quelqu’un de joyeux qui aime bien rigoler de tout et rien et faire des blagues. Il est très communicatif.

• Habitudes de vie :

A domicile, Monsieur B aime regarder la télévision et a quotidiennement des visites de sa famille. Il est autonome dans les actes de la vie quotidienne et se fait aider par sa femme si besoin.

• Date et motif d’entrée :

Monsieur B est arrivé le 23 janvier 2018 dans le service de Cardiologie pour œdème aigu du poumon et angor instable à l’effort.

• Antécédents médicaux et chirurgicaux :

- Myocardiopathie ischémique post infarctus du myocarde en 1984

- Hypertension artérielle

- Dyslipidémie

- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec un stent iliaque gauche en 1999

- Cardiopathie ischémique, IDM en 96 avec angioplastie circonflexe

- Double pontage mammaire interne gauche marginal et mammaire interne droite, interventriculaire antérieure en 2010

- Résection endoscopique de prostate

- Insuffisance rénale chronique multifactorielle : diabétique, vasculaire, prise d’AINS, thrombose de l’artère rénale droite

- Phlébite du membre inférieur droit

- Cholécystectomie sur angiocholite

- Chirurgie d’une hernie discale à 2 reprises

- Coxarthrose bilatérale

- Diabète de type I

• Histoire de la maladie :

Monsieur B à eu un certain nombre de pathologies cardiaques ce qui a engendré une insuffisance cardiaque et donc un œdème aigu du poumon et d’un angor instable. La veille il a eu une douleur thoracique intense survenue en vidant son linge de la machine à laver, la douleur à durée d’une vingtaine de minutes.

• Résumé de l’hospitalisation :

Aux urgences le 22/01/2018 :
Cardio :
-  Plus de douleurs thoraciques

- Cœur régulier
- Pas d’œdèmes des membres inférieurs

Pneumo :

- Pas de dyspnée ni de polypnée, toux grasse non productive

- Discrets crépitements à la base des poumons
Biologie :

- Mouvements enzymatiques de la troponine sensiblement élevé

Dans le service de cardiologie le 23/01/2018 :

Rx pulmonaire :

- Cardiomégalie avec doute sur la base droite
- Suspicion d’angor instable + début de bronchite aiguë

Prescriptions : 
- Kardégic 75mg

- Lovenox ½ dose car fonction rénale altérée

- Scope

Pneumo :

- Pneumologue appelé dans le service pour dyspnée au repos + sensation de difficulté respiratoire

- Sature à 97% en O²

- TA 17/7

- Crépitements pulmonaires à l’auscultation

- Diagnostic de sub OAP

Prescriptions :

- Lasilix 40mg en IV + Risordan 30mg en PSE

 Rx thoracique :

- Cardiomégalie + surcharge alvéolaire bilatérale

ETT :

- VG (ventricule gauche) non dilaté, non hypertrophié avec akinésie de la moitié basale de la paroi inférieure, hypokinésie de la moitié basale de la paroi latérale. FEVG (fraction d’éjection du ventricule gauche) peu altéré avec FEVG à 50%. OG (oreillette gauche) non dilatée. Cavités droites non dilatées

Diagnostic :

- OAP ischémique

Prescriptions :

- Furosémide, Risordan, Brilique, Lovenox (1/2 dose)

- Prévoir une coronarographie si le néphrologue est ok

24/01/2018 :

Cs nephro : autorisation pour la coronarographie, rdv à prendre

• Prescriptions médicales du jour :

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