Questionnaire évalution client
Lettre type : Questionnaire évalution client. Recherche parmi 298 000+ dissertationsPar marikoua2552 • 5 Novembre 2017 • Lettre type • 1 036 Mots (5 Pages) • 396 Vues
NOM : Marika Thibault DATE :27/07/2016
QUESTIONNAIRE ÉVALUATION CLIENT
Évaluez chacun des symptômes suivants selon votre profil de santé depuis les 30 derniers jours.
Utilisez l’échelle d’évaluation suivante pour qualifier vos symptômes :
- Jamais ou presque jamais
- Occasionnel, non sévère
- Occasionnel, sévère
- Fréquent, non sévère
- Fréquent, sévère
#1. Tête
__3_ Maux de tête
__0__ Faiblesse
__0__ Vertige
__1_ Insomnie
Total : _4__
#2. Yeux
__0_ Pleurent ou démangent
__0__ Gonflés, rouges ou paupières collantes
__0_ Poches ou cernes
__0__ Vision floue ou rétrécissement du champ visuel
(mauvaise vision non-incluse)
Total : _0___
#3. Nez
___0_ Bouché
__0__ Problèmes sinusaux
_3___ Rhume des foins
__1__ Crises d’éternuements
___0_ Formation excessive de mucus
Total : __4__
#4. Bouche/Gorge
_0___ Toux chronique
__0__ Besoins fréquents de racler la gorge, étouffements
_0___ Gorge sensible, enrouement, perte de voix
__0__ langue, gencive, lèvres enflées ou décolorées
Total : _0___
#5. Peau
__0__ Acné
_0___ Urticaire, rougeur, peau sèche
__0__ Perte de cheveux
_0____ Rougeurs et chaleurs
__0___ Transpiration excessive
Total : _0___
#6. Cœur
___0_ Battements irréguliers
__0__ Battements rapides ou saccadés
__0_ Douleurs de poitrine Total : _0__
#7. Poumons
__0__ Congestion pulmonaire
__0__ Asthme, bronchite
_0___ Court d’haleine
__0__ Difficulté à respirer
Total : __0__
#8. Système digestif
__0__ Nausées, vomissements
__0_ Diarrhée
_0___ Constipation
_0___ Ballonnements
__0__ Gaz
_0___ Brûlures d’estomac
__0__ Douleurs aux intestins, à l’estomac
Total : _0___
#9. Articulations/Muscles
_0___ Douleurs articulaires
_0___ Arthrite
__0__ Raideurs ou limitations dans les mouvements
__0__ Douleurs musculaires
__0__ Sentiments de faiblesse ou de fatigue
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