Du modèle wébérien aux réformes néo-managériales de la gouvernance hospitalière

I) Du modèle wébérien aux réformes néo-managériales de la gouvernance hospitalière 

1. Origines philosophiques / historiques (XIXe siècle, puis depuis 1945) (Thomas)
   

Début : présenter rapidement la construction de l'hôpital : Etat Providence, loi Sécurité sociale au sortir de la 2GM, Debré (1958), CHU, tarification à la journée etc --) Modèle Weberien, centralisé, bureaucratisé, rationalisé et cloisonné 

1. Rationalisation de la gestion hospitalière  implantation du modèle webérien) + 1982 1980s : face au déficit de la Sécurité sociale, avènement du budget global (Loi Evin) + mise en place d’indicateur (Léo)——) Attention revoir le titre
   

        Le début des années 1980 voit advenir à travers le monde de nouveaux dirigeants dont la ligne politique néo-conservatrice vise à introduire plus de logique de marché dans le fonctionnement de la société. A cet égard, la France apparait, à première vue, comme anachronique. En effet, l’élection du socialiste Francois Mitterrand, en 1981 pourrait laisser croire que ce dernier s’inscrit à contre courant des dynamiques état-uniennes et britannique. Pourtant dans le cas précis de l’hôpital comme dans d’autres domaines ce n’est pas si clair. Le « tournant de la rigueur » advenant accompagné quelques années plus tard des cohabitations font que le double septennat de Francois Mitterrand correspond aussi à celui de l’implantation de logiques libérales, gestionnaires et rationalisés dans la gouvernance de l’hôpital.

 Le New Public Management connait alors un essor important. Ce dernier vise à mettre l’accent sur le contrôle des couts, la création de mécanismes de marché ou de quasi-marché, la transparence, la mesure de la performance via l’instauration d’indicateurs de performance, d’une responsabilité envers la « clientèle » et enfin une autonomie plus forte des sous-unités organisationnelles. L’application de ces logiques du New Public Management s’explique aussi par le déficit grandissant de la sécurité sociale, cette dernière étant l’un des acteurs fondamentaux du financement de l’hôpital. Ainsi, dès l’année 1982, le solde du régime générale de la Sécurité sociale devient déficitaire, tendance qui deviendra structurelle à partir de 1985. Les partisans du NPM considèrent alors que l’hôpital est un « monstre bureaucratique » dont le mode d’organisation et le fonctionnement aberrant ne peut conduire qu’à des dérives budgétaires.

Pour tenter de remédier au « gouffre financier » que représente l’hôpital, les réformes vont se succéder, faisant rarement l’objet d’une unanimité, souvent critiqué par le monde hospitalier et toujours mise en avant comme nécessaire pour « améliorer l’hôpital », elles n’auront que des effets difficilement quantifiables.

Les réformes visant à développer « la qualité de l’hôpital » constitue le fil conducteur de ces premières réformes. Ainsi, la la loi du 31 janvier 1984 oblige les commissions médicales à publier un rapport annuel sur la qualité des soins dans les établissements. Un décret du 3 juin 1987 crée un Comité national pour l’évaluation médicale. Par la suite, la loi Evin du 10 janvier 1991 pose le principe d’une évaluation structurelle et annuelle de l’hôpital notamment via la mise en place de nouveau indicateurs de performance.

Au niveau du financement également des réformes vont avoir lieu. En effet, dans le système d’après guerre, les hôpitaux se voient octroyé une enveloppe budgétaire en foncions du nombre et de la durée des séjours des patients. Mais ce système est accusé de conduire à des logiques inflationanistes dans la mesure où la durée de séjour et les dépenses de soin ne sont pas plafonnés. Ainsi en 1983, la dotation globale est instaurée, cette enveloppe annuelle oblige les hôpitaux à ne pas dépasser les budgets qui lui sont alloués. Il est rendu possible par le programme PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) mis en place à partir de 1982 visant à adapter le budget de chaque établissement en fonction de ses besoins. Chapeauté par Jean de Kervasdoué, le programme PMSI va établir et définir l’activité des établissements, c’est à partir de ces évaluations que sera calculé l’allocation budgétaire de chaque établissement.  Mais ce mode de financement est peu élastique au variation d’activité des hôpitaux. On imagine alors en 2004 un nouveau mode de fonctionnement la T2A (la tarification à l’activité) consistant à fixer un prix codifié pour chaque pathologie traitées.

Nous le voyons donc, les réformes misent en oeuvre à partir des années 1980 visent à augmenter l’efficience des établissements hospitaliers par la mise en place de mesures diverses dont l’élaboration et la mise en oeuvre se fondent sur des indicateurs de performance. On passe ainsi, progressivement d’une logique de moyen à une logique de résultat.

Se rassurer : En 2020, l’OMS avait conclu que la France fournissaient les meilleurs soins de santé généraux parmi les 191 États membres

Programme PMSI : avec un acteur clé Jean de Kervasdoué = mise en place d’OUTILS (ne pas empiéter sur II-C). Utilisés par qui et pour quel décideur (pour raccrocher sur l’aspect de la gouvernance)?

Loi Evin du 10 janvier 1981 a posé le principe de l’évaluation, c’est grâce à cette réforme que l’on a pu passer du budget global à la tarification à l’activité (T2A) pour contrer le déficit.

1. La “régionalisation” de la gouvernance (l’Etat déleste au profit d’une décentralisation, MAIS contrôle renforcé du politique
   

La réforme 1991 + Plan Juppé 1996 renforcent les directeurs formés par l’ENHSP

Création ARH puis ARS et rapports de force 

GHT 2016

II) Les conséquences de la nouvelle gouvernance sur le fonctionnement de l’hôpital public dans le cadre d’une hybridation entre logiques néo-managériales et néo-wébériennes

1. Un contexte structurel mouvant associé à un vision de l'hôpital comme une entreprise au service du public (la managérialisation de la gestion de l’hôpital) (Léo) 
   

« La langue ne se contente pas de poétiser et penser à ma place, elle dirige aussi mes sentiments, elle régit tout mon être moral d’autant plus naturellement que je ne m’en remet inconsciemment à elle. Et qu’arrive-t-il si cette langue cultivée est constituée d’éléments toxiques ? Les mots peuvent être comme de minuscules doses d’arsenic : on les avales sans y prendre garde, ils semblent ne faire aucun effet et voila qu’après quelques temps l’effet toxique se fait sentir »

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