Recueil de donnée

Bloc familial, social, professionnel

ATTENTION A LA CONFIDENTIALITE DES DONNEES

Situation Civile
Nom, prénom : Mme B. L.                         Née le : 10/11/1948                  âgée de : 71 ans
Nationalité : Française         résidant à (adresse permanente) : 22 Rue xxxxxxxx app xx 59100 ROUBAIX
Personne de confiance : sa fille Julie
Directives anticipées :
Régime sécu/mutuelle, (ALD,AAH ?) : Mutuelle Actil ALD 100 %
Mesures de protection (curatelle, tutelle ? ) : responsabilité = capable majeure

Situation Familial :
(situation marital, rapport famille, parents enfants, …)
Elle a été marié pendant 24 ans, puis actuellement elle est divorcée depuis 23 ans. Auparavant elle habitait chez ses parents. Le père de sa fille est décédé en 2018, elle pensait que sa fille se rapprocherait d’elle après le décès. Elle a une relation difficile avec sa fille Julie, elle ne la voit plus mais reçoit des messages de temps en temps. Elle est restée 10 ans sans lui parler mais n’a jamais su pourquoi leur relation s’est altéré, a peur de lui demander la raison. Elle a un frère qu’elle n’a pas vus depuis 15 mois, mais avec lequel elle est toujours en contact.

Situation Sociale : 
(travail, amis, liens sociaux, médecin traitant, kiné, infirmière à domicile, aide-ménagère, portage repas, …)
Madame B. vit seule, elle est à la retraite. Elle a travaillé en 1987 environs 27 ans en tant qu’institutrice auprès d’enfant âgée de 2-3 ans (première section) à l’école maternelle, Georges Sand à Roubaix.
Elle a un médecin traitant : le généraliste Dr Lamarre.

Situation professionnelle : elle est à la retraite.

Habitudes de vie avant l’hospitalisation :
(Hobbies, passion, activités, habitudes, religion, goûts alimentaires, habitudes de sommeil, visites, religion…)
Elle aime la lecture et l’écriture. Elle aime jouer aux jeux de carte (uno).
Elle apprécie la promenade dans les parcs. Elle est croyante, de confession religieuse : chrétienne. Elle a plusieurs allergies et a un régime alimentaire adapté et commun. Elle se couche très souvent à 21h.

Bloc médical

Date d’hospitalisation, jour post opératoire et diagnostic
Diagnostic posé : pathologie, maladie : Elle vient du G12 elle est entrée au CNM le 21/01/2020/ Condition d’entrée : programme directe. Elle est en temps plein
Examen
Geste chirurgical
Perte d’autonomie physique et/ou psychique et/ou sociale

Motif d’hospitalisation et circonstances d’entrée
Le pourquoi de l’hospitalisation, de l’institutionnalisation, de la prise en charge
Est arrivé à l’hôpital via :

• Suite à une consultation
• Transfert d’un autre service (ex ; les urgences)
• Amené par les pompiers, le SMUR …
• Envoyé par le médecin traitant
• En psychiatrie : HDT, …

Mode d’entrée détaillé – Consultation préadmission domicile.
Mode de transport : ambulance privée.
Chambre 118. Mode de soins : SL Soins Libres depuis le 17/11/2017.
Visite autorisée : acceptation visite.

Histoire de la maladie
(historique des symptômes, …)
Dossier générique : Antécédents psychiatrique personnel
- état paranoïaque d’involution
- schizophrénie paranoïde
- schizophrénie paranoïde épisode rémittents
- schizophrénie paraphrénique
- paranoïa

Antécédents : médicaux, chirurgicaux, allergies
Identifier le traitement associé pris à domicile en remplissant le tableau ci-dessous
Ayant un retentissement sur le projet actuel :
→ nécessitant un traitement
Antécédents familiaux
Antécédents familiaux de tabagisme
Antécédents familiaux d’abus d’autres substances
Antécédents familiaux d’autres troubles mentaux et du comportement
Antécédents familiaux de retard mental

Antécédents personnel (risque suicidaire)
Idée / (tendances) suicidaire
Antécédents personnel récents de lésion auto-infligée
Antécédents personnels de lésions auto-infligée, autres et non précisés

Antécédents médicaux
Diabétique sucré de Type 1 avec coma
ATCD personnels tumeur maligne, sans précision
ATCD personnels maladie du au système nerveux et des organes de sens
ATCD personnels maladie de l’appareil respiratoire
ATCD personnels des voies respiratoires supérieure
ATCD personnels de maladies de l’appareil digestif
ATCD personnels de maladie de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané
ATCD personnels de maladie du système ostéoarticulaire des muscles des muscles du tissu conjonctif
ATCD personnels de l’appareil génito-urinaire
ATCD personnels de complication de la grossesse, de l’accouchement et de la puerpéralité
ATCD personnels de malformation congénitales et anomalies chromosomiques
ATCD personnels de non-observation d’un TTT médicale et d’un régime
ATCD personnels de mauvaise hygiène personnelle
ATCD personnels de cycle/veille anormal
ATCD personnels de lésion auto-infligés
ATCD personnels d’autres traumatismes physiques
ATCD personnels d’autres facteurs de risque précisés, non classés ailleurs
ATCD personnels d’allergie, autre qu’à des médicaments et des substances biologiques
Diabétique sucré insulino-dépendant avec néphropathie diabétique
ATCD personnels de contraception
ATCD personnels d’utilisation (actuelle) à long terme d’anticoagulants
ATCD personnels d’utilisation à long terme d’aspirine
ATCD personnels de radiothérapie
ATCD personnels d’irradiation
ATCD personnels d’intervention chirurgicale importants, non classée ailleurs
ATCD personnels de mesures de rééducation
ATCD personnels de chimiothérapie pour tumeur
ATCD personnels à d’autres TTT médicaux
ATCD personnels de TTT médical, sans précision

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