Recueillir des données cliniques
Cours : Recueillir des données cliniques. Recherche parmi 298 000+ dissertationsPar gtfyfvik • 3 Mars 2020 • Cours • 566 Mots (3 Pages) • 653 Vues
Recueillir des données cliniques
Collecter des donnes
Qui ?
- L’ensemble des membres de l’équipe
Comment ?
- Observation, entretien, transmission entre professionnels
Où ?
- Directement auprès de la personne, de son entourage dans le dossier patient
Quand ?
- Dès le début de la prise en charge – très régulièrement – évaluer les effets / actions de la prise en soins
Dans quel objectif ?
- Faire connaissance
- Évaluer la situation
- Évaluer l’efficacité des actions mise en œuvres
Quelles donnes a rechercher ?
Nature des données
- Donnes subjectives recueillis grâce a l’entretien : perception du patient par rapport a sa sante
Qui est la personne ? ce qu’elle sait, ce qu’elle fait, ce qu’elle pense, ce qu’elle projette ?
Permet de comprendre la situation de la personne a partir de son point de vue
- Données objectives recueillis grâce a l’observation (VAKOG) et l’examen clinique (examen physique, contexte et histoire de la santé, symptômes, signes)
Les caractéristiques du contexte clinique : date, heure et circonstances d’arrivée, évènements déclenchant la consultation, hospitalisation
L’histoire de santé : caractéristiques du patient, ATCD, allergies, traitements, histoire familiale, problème de santé, caractéristiques du ou des symptômes (méthode de questionnement PQRST) et répercussion / impacts sur la santé et la qualité de vie
- P = provoque, pallier
- Q = qualité (sensation), quantité
- R = région (là où ça fait mal)
- S = signes ou symptômes associés
- T = temps
En résumé
- Contribuer au diagnostic médical = complémentaire avec le médecin
- Transmettre des infos utiles pour l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en soin de la personne
- Pour IDE il s’agit
- D’établir le profil de la personne
- D’identifier les ressources de la personne de son environnement personnel social ou familial
- D’organiser et d’interpréter ces donnes valeurs normales ou non)
- Hiérarchiser et planifier les interventions soignantes
- D’utiliser un langage commun
Toute intervention du professionnel nécessite d’être réfléchie avant la rencontre avec la personne
Cela implique
- S’interroger sur l’objectif de son intervention
- De rechercher les infos qui sont nécessaires pour intervenir
MTEVD
Maladie | Thérapeutique | Vécu | Environnement | Développement / devenir |
Maladie actuelle, état de sante : date et heure d’arrivée motif d’hospitalisation les symptômes le diagnostic médical Les ATCD en liens avec la maladie Les allergies Le médecin traitant et le médecin réfèrent sur la structure de prise en charge Les abus ou dépendance à l’alcool et autres substances | Traitement et soins actuels (familles thérapeutiques ex : anticoagulant, antibiotique…) Les examens prescrit réalisés, en cours ou programmes Les consignes médicales éventuelles (ex : appui autorisé ou non, utilisation de matériel spécifique prescrit comme fauteuil roulant ou canne…) Des éléments indiquant le degré d’observance thérapeutique | Vécu de la maladie de l’état de santé Expression / ressenti de la personnes (ce que dit la personne / ses proches de la maladie, ce qu’elle fait, ce qu’elle pense, ses projets) Attitude du patient envers les soins Identification des facteurs de stress | Environnement familial (situation maritale, veuvage,) et matériel Habitat (maison, appartement, étages, escaliers, ascenseur, conduite automobile…) Environnement professionnel (poste, horaires de travail…) ou scolaire Environnement social (intervenants à domicile, soutien d’association, personnes aidantes) Projet de sortie : contraintes, limites, ressources | Habitudes de vie, besoins perturbes, manifestations, de dépendance Reference aux degrés d’autonomie avant l’hospitalisation Dépendance, développement, projet de soins |
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