Recueil de données

Recueil de données :

Présentation administrative:

• Madame V
• Date de naissance:
• Nationalité:
• Situation professionnelle:
• Situation familiale:
• Personne de confiance:
• Religion:

Présentation physique:

• Taille:
• Poids:
• IMC:
• Maigreur/Obésité/normalité:
• Vue/audition/dentition (prothèse, lunettes…):
• Aspect: peau/Cheveux/cicatrices:
• Vêtements:
• Posture (droit/vouté…):
• Communication verbale (comprehensible, claire…):
• Capacités motrices (bonne/suppléance/incapacité…):
• Capacités cognitives et relationnelle (orienté/désorienté dans le temps/l’espace temporo-spatial, propos cohérents…):

Présentation psychologique:

• Coopérant? Souriant? Gai? Aimable? Triste? Mélancolique? Détendu? Mal à l’aise? Angoissé? Lucide? Confus? Perd la mémoire? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Entourage (visite/fréquence/famille/amis): ………………………………………………………………………………………………

Présentation médicale:

• Date du recueil:
• Motif d’entrée:
• Histoire de la maladie (raison et date d’entrée dans la structure/le service): …………………………………………………………………………………………
• Antécédents médicaux (lien direct avec le motif d’hospitalisation ou nécessite une prise en charge à l’hôpital):

-Une sténose aortique estimé a 0,5m2

-pace maker en 2004 sur maladie de l’oreillette change en 2016

-ablation d’un flutter par radio en 2014

• Antécédents chirurgicaux (lien direct avec le motif d’hospitalisation ou nécessite une prise en charge à l’hôpital ou encore des soins/une surveillance): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
• Traitements: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Perte d’autonomie: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Mode d’admission (SAMU, pompiers, famille…): …………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Provenance du patient (autre service/urgences…): …………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Adressé par le médecin de ville ou les consultations: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Entrée programmée: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Prise en charge sociale:

• Sécurité sociale, taux de prise en charge, organisme: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Mutuelle (que prend-t-elle en charge ?): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Forfait journalier (montant, pris en charge par qui ?): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Frais d’hébergement (montant journalier?): …………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Le patient bénéficie-t-il d’aides, d’allocations, AAH …? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Habitudes de vie:

Que celle dont-il faut tenir compte pour améliorer la prise en charge:

• Occupations hobbies/loisirs: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Gout alimentaire (religion, diabétique…): ………………………………………………………………....................................................................
• Rituel de vie (heure du lever/coucher, toilette, repas…): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Environnement (description de la chambre): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Degré d’autonomie:

• Physique (déplacements, toilette …): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Psychique (capacité à se decider): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Sociale (communication avec les autres…): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Juridique: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A ce jour:

Etat général du patient

• Analyse des besoins (retenir que ceux n’étant pas dans la normalité): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Action de soins:

• Devenir:

• Court terme: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Moyen terme: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Long terme: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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