Démarche clinique et projet de soins UE 5.3

SITUATION CLINIQUE

Lors d’un déjeuner au restaurant avec un ami le jeudi 2 février, Monsieur Teigne, 55 ans, ressent brutalement une douleur thoracique irradiant dans le membre supérieur gauche et la mâchoire. Il s’écroule au sol sans perte de connaissance.

Mr. Teigne est menuisier. Il se lève tous les jours à 5h00 du matin, son entreprise est soumise à un plan économique avec menace de licenciement depuis 5 mois.

Il mesure 1,80 m pour 70 kg. Il fume depuis l’âge de 15 ans à raison de 40 paquets/année. Il ne présente aucun antécédent significatif.

Lors de la prise en charge par le SAMU, Mr. Teigne a reçu deux bouffées de Natispray® (trinitrine) qui n’ont pas complètement soulagé sa douleur thoracique. Il est perfusé au bras droit et mis sous 4 litres d’oxygène par lunettes. Après analyse de l’électrocardiogramme, le diagnostic d’infarctus du myocarde est posé.

MACROCIBLE D’ENTRÉE

(Avant retour du bloc)

1. MALADIE OU MOTIF D’HOSPITALISATION

Mr T., est arrivé le 2 février en Unité de Soins Intensifs de Cardiologie avec le SAMU vers 13h30 à la suite d’un infarctus du myocarde survenu durant le déjeuner, il semblait angoissé. Il a été ensuite emmené au bloc pour une coronarographie où il a été reperfusé par angioplastie transluminale (pose de 2 stents).

À son arrivée en USIC vers 13h30, Mr. Teigne présentait :

• Douleur thoracique irradiant dans le bras gauche et la mâchoire
• Une pression artérielle à 140/90 mmHg
• Une tachycardie : pouls à 100 battements/min 
• Une polypnée : FR à 25 mouvements/min 
• Une SAT en O2 à 95% sous 4L d’O2/min par lunettes

Un bilan sanguin (troponine, ionogramme sanguin, CK, CPKMB, LDH, NFS, groupe sanguin, RAI) est réalisé.

Le diagnostic et le départ prévu en coronarographie sont annoncés à Mr. Teigne au cours de l’entretien médical. De plus, le médecin explique à Mr. Teigne qu’il devra rester alité à la suite de cet examen.

Il n’a aucun antécédent significatif.

1. TRAITEMENT (pour 24h) après retour de bloc

Il revient dans l’unité à 15h30 avec un pansement compressif au niveau du point de ponction fémoral droit et une voie veineuse périphérique au bras droit.

Sa prescription médicale au retour de bloc est :

• Une base de bionolyte G5% 500 ml à passer en 24h par VVP 🡪 lancée à 16h
• Héparine (anticoagulant) 36000 UI / 24h en continue en IV (TTT en 3 seringues auto-pulsées de 24mL toutes les 8h) 🡪 mise en route à 16h
• Bilan sanguin en urgence 4h après le démarrage de la 1ère seringue d’héparine  

• Un dosage de la troponine
• Un dosage de TCA (temps de céphaline activée)

• Inexium® (antiulcéreux) 40 mg en IV en 30 min une fois à 18h
• Surveillance des paramètres vitaux
• Repos strict au lit pendant 48h
• Pansement fémoral compressif
• Reprise de l’alimentation et de l’hydratation 30 min après le retour en chambre

• Bilan sanguin à 23h :

• Un dosage des CK (créatine kinase)

Electrocardiogramme à 23h

1. VÉCU

Sur le plan psychologique et relationnel, il semble angoissé et ne répond que très succinctement lorsqu’on se présente à lui.

1. ENVIRONNEMENT 

Mr. Teigne est âgé de 55 ans.

Il est menuisier et se lève tous les jours à 5h00 du matin. Son entreprise est soumise à un plan économique avec menace de licenciement depuis 5 mois.

Il mesure 1,80 m pour 70 kg. Son IMC est de 21,6 ; il est donc de corpulence normale.

Il fume depuis l’âge de 15 ans à raison de 40 paquets/année 🡪 1 paquet par jour depuis 40 ans.

Il est installé en chambre seul.

1. DÉVELOPPEMENT

À court terme : Que Mr Teigne suive les recommandations du personnel soignant et comprenne bien la gravité de sa pathologie et des risques qu’il encoure, à savoir la récidive d’infarctus du myocarde. Il est impératif qu’il arrête définitivement de fumer.

Sa prise en charge sera réajustée en fonction de l’évolution clinique et de son état général.

À moyen terme : Que Mr Teigne améliore son hygiène de vie.

À long terme : Que Mr Teigne ne revienne pas pour une hospitalisation.

PROBLÈMES POTENTIELS  

(Avant retour du bloc à 15h30)

1. RISQUE DE RÉCIDIVE D’IDM favorisé par un tabagisme chronique (en effet après un premier infarctus du myocarde le risque de récidive est quatre à six fois plus élevé que pour la population générale), son métier et son âge.  

1. RISQUE HÉMORRAGIQUE favorisée par l’angioplastie transluminale fémorale droite, l’administration d’un anticoagulant (héparine) à son retour de bloc

1. RISQUE THROMBOEMBOLIQUE favorisé par l’alitement et traité en prévention par la prise d’Héparine (anticoagulant)
2. RISQUE DE DOULEUR lié à la chirurgie et aux douleurs thoraciques à son arrivée.

1. RISQUE D’ANXIÉTÉ lié à sa situation actuelle (hospitalisation), au fait qu’il était angoissé à son arrivée à l’USIC et qu’il soit sous menace de licenciement depuis 5 mois par son travail.

1. RISQUE DE DÉFICITS EN AUTO-SOINS lié à son opération, son pansement compressif fémoral, son repos strict au lit favorisé par une incapacité à se mouvoir, à se rendre aux toilettes et à réaliser ses soins de nursing.

1. RISQUE D’ALTÉRATION DE L’ÉTAT CUTANÉ favorisé par le repos strict pendant 48h

1. RISQUE INFECTIEUX favorisée par les différents points de ponction (perfusion, point de ponction fémoral droit) et l’introduction de corps étrangers dans l’organisme (2 stents).

1. RISQUE D’IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE lié à la prise de ses différents traitements et des effets indésirables de l’héparine prévenu par Inexium®
2. RISQUE ALLERGIQUE ET/OU DE SURCHARGE EN PRODUIT DE CONTRASTE IODÉ lié à l’examen de coronarographie et de l’angioplastie

1. RISQUE DE DÉFICITS EN AUTO-SOINS lié à son opération, son pansement compressif fémoral, son repos strict au lit favorisé par une incapacité à se mouvoir, à se rendre aux toilettes et à réaliser ses soins de nursing.

ÉVOLUTION ET RÉAJUSTEMENTS

DU PROJET DE SOINS

Retour de bloc (vidéo)

(Dans un souci de cohérence, je continuerai à appeler le patient Mr Teigne comme dans la situation initiale)

        En entrant dans la chambre de Mr Teigne, les 2 soignantes trouvent le patient debout à sa fenêtre, énervé et en train de fumer une cigarette.

Après s’être tout de même présenté, elles ont tout de suite essayé de faire comprendre au patient que la consommation de tabac était formellement déconseillée du fait de sa pathologie et des complications que cela pouvait engendrer sur son état mais également que c’était interdit au sein de l’hôpital.

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