Démarche de soin en psychiatrie

Démarche clinique de Mme V

1. Présentation de la clinique

La Clinique du Pont du Gard où je suis en stage , fait partie du groupe ORPEA/CLINEA dont la mission première est de soigner et d’accompagner les personnes ayant fait le choix de vivre ou d’être hospitalisée dans un établissement de se groupe tout en respectant leur confort, dignité , individualité et maintien de leur autonomie.

La Clinique du Pont du Gard à pour spécialité la psychiatrie générale chez l’adultes en hospitalisation libre. Avec une capacité d’accueil de 70 lits, elle prend en charge tout troubles psychiques et comportementaux induisant une perturbation de la vie quotidienne et des difficultés professionnelles et/ou sociales.

Son équipe pluridisciplinaire est composée de :

• La direction ( 1 directeur + 1 directrice adjointe )
• L’équipe médicale ( 4 psychiatres + 1 médecin généraliste )
• L’équipe paramédicale ( 1 directeur des soins + 1 IDE coordinateur + des infirmiers + des aides soignantes + psychologue +  ergothérapeuthe + kinésithérapeute, musicothérapeute+  1 coordinatrice des activité bien-être+  1 pharmacien et 1 préparatrice en pharmacie )
• L’équipe d’entretien ( 1 ESH référente + employés de service hospitalier + 2 agents de maintenance )
• L’équipe administrative ( 1 secrétaire médicale + 1 secrétaire administrative + 1 secretaire admission + 1 comptable + 1 facturière )
• L’équipe de cuisine ( 1 chef cuisinier + 3 cuisiniers + 2 serveur(ses)s
• Autres intervenants ( préparateur physique + Assistante sociale + Arthérapeute en théâtre )

1. Recueil de données

Mme V est née le 03/06/1958, elle est donc âgée de 61 ans. Elle est entrée au sein de la clinique du Pont du Gard le 27/02/2019, adressée ainsi par son médecin traitant pour une prise en charge en addictologie : sevrage OH mais aussi pour SDM ( Syndrôme Dépressif Majeur ).

Mme V mesure 1m72 pour 83 kilos. Elle présente donc un IMC de 28.1 indiquant un léger surpoids. Elle porte des lunettes et présente aucuns signes de déficit cognitifs.

Mme V est une patiente sans antécédents de suivi psychiatrique.

Mme V présente un état général se dégradant depuis plusieurs années dû à de nombreuses chutes à domicile, à une alcoolisation massive à visée décompressante,  mais aussi à une vie sociale restreinte depuis son départ à la retraite.

Ayant d’ailleurs chuté en janvier 2019, Mme V présente une fracture non déplacée de l’extrémité supérieure de l’humérus gauche, entrainant donc une altération de sa mobilité.

Ancienne coiffeuse , elle décrit son ancien métier comme «  stimulant » et « vivant » propice à de nombreuses rencontres et échanges. Ce qui à ce jour lui manque et engendre des sentiments de solitude et une sensation d’isolement et d’être « en retrait »

Mme V n’est pas mariée et n’a pas d’enfants. Elle vit seule, aux alentours d’Avignon, à proximité de ses parents âgés ( maison mitoyenne ) dont elle s’occupe. Elle est également proche et très soutenu par ses parents et sa belle sœur ( présente lors de l’entretien d’entrée à la clinique ).

Histoire de la maladie :  Mme V à commencer à boire aux alentours de ses 25 ans lors de sorties entre amis. Puis , quotidiennement, à visée décompréssante, selon elle . L’alcool est alors très vite devenu une habitude, indispensable, et source de détente et de plaisir. Elle consomme alors , depuis plus de 15 ans ,70cl de whisky par jour, depuis plus de 15 ans.

Concernant sa dépression, à son entrée , elle disait souffrir d’isolement et se sentir en retrait au quotidien de «  de la vie en général » . Elle décrivait ainsi une souffrance physique apparu sans raison concrète, pour elle, mais survenu juste au moment son départ à la retraite.

Synthèse examen d’entrée en psychiatrie : Mme V s’est présentée accompagnée de sa belle-sœur, ayant consommé deux verres , elle semble ralentie mais ne présente pas de désorientation temporo spatiale ni de risque d’hétéro agressivité. Elle banalise cependant sa consommation d’alcool.

Aucuns troubles psychotiques apparents .

Mme V confie être triste et appréhender son séjour.

Mme V ne présente pas de risques suicidaires mais nécessite une surveillance continue pour ses risques de chutes.

Bilan autonomie / dépendance  ( 02/06/2019 ):

• Habillage ou toilette : Aide partielle
• Déplacement /         locomotion : Aide totale
• Alimentation : Supervision ou arrangement , plateau en chambre
• Continence : Aide partielle
• Comportement : Supervision ou arrangement
• Communication : Supervision ou arrangement

Classification selon les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson :

• Respirer : Fumeuse , anciennement 20 cigarettes par jour, variable à ce jour ( 3 à 6 )
• Boire / Manger : Aide partielle à son entrée ( fracture non déplacée de l’extrémité supérieur de l’humérus ), mange et boit en plateau en chambre seule à ce jour.
• Eliminer : Autonome ( sigmoïdite perforé il y a 10 ans environ ) mais nécessite un transfert chaise pot ou le bassin.
• Se mouvoir et maintenir une bonne posture : Aide totale , reste alitée majoritairement mais à un fauteuil roulant.
• Dormir et se reposer : Troubles du sommeils, beaucoup de cauchemars et de réveils fréquents au début de son séjour, meilleur sommeil depuis.
• Se vêtir et se dévêtir : Aide partielle.
• Maintenir sa température : Autonome.
• Etre propre, protéger ses téguments : Aide totale.
• Eviter les dangers : OH 🡪 oui ( une des raisons de son entrée ) ,
• Communiquer : Aucuns problèmes apparents
• Pratiquer sa religion et agir selon ses croyances et ses valeurs : Aucuns problèmes apparents
• S’occuper en vue de se réaliser : Perturbé , Mme V est triste par moment.
• Besoin de se récréer , se divertir : Perturbé , Mme V s’ennuie par moment.
• Besoin d’apprendre : Aucuns problèmes apparents

Allergies connues : Aspirine, orange et pollen.

Antécédents médicaux : 

• Hypertension Artérielle

 ( Pression anormalement forte du sang sur la paroi des artères )

• Hypothyroïdie d’Hashimoto

( Inflammation de la thyroïde chronique d’origine auto-immune )

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