Les différents types d'anesthésie

UE 2

LES ANESTHESIES

Plusieurs types :

• AG
• Sédation
• AL
• ALR
• Anesthésie combinée : association de plusieurs anesthésies
• Hypnosédation (hypnose, sédation IV consciente et AL)

1. Anesthésie générale :

Coma médicamenteux contrôlé : suppression des sensations en déprimants le système nerveux central de manière réversible tout en préservant les grandes fonctions vitales. But :

• Pas de mémorisation des stimuli nociceptifs
• Suppressions des réactions neurovégétatives

Composantes :

• Narcose : perte de conscience
• Protection neurovégétative
• Analgésie
• Curarisation

Effets secondaires : dépressions respiratoire, risque anaphylactoïde, dépression cardiovasculaire → contrôle des VA, matériel de réa, médoc d’urgence

Temps :

• Pose VVP +/- prémédication.
• Induction (+/- intubation)
• Entretien (période per-opératoire)
• Réveil

1. Induction

Sujet conscient → reflexes protecteurs intacts

Etat d’inconscience → complète dépendance vis-à-vis de l’équipe d’anesthésie

Stabilité HDM, libération des voies aériennes.

Périodes à hauts risques : calme exigé, vérification ultime du matériel, surveillance HDM/2mn

• Induction IV :

• Pré-oxygénation
• Morphinique IV lente
• Hypnotique IV lente
• Vérification possibilité de ventiler
• +/- curares
• Pose d’IOT ou ML

• Induction inhalatoire (pédiatrie) :

• Pré-oxygène
• Gaz halogéné au masque +/- N20
• Pose VVP
• Hypnotique IV
• +/- Morphinique
• Vérification possibilité de ventiler
• +/- Curare (obtenir la paralysie des muscles squelettiques et un relâchement musculaire)
• Pose d’IOT ou ML

• AIVOC : anesthésie intra veineuse à objectif de concentration

• Mode d’administration IV par ordinateur d’un morphinique et/ou hypnotique
• Logiciel couplé à un PSE
• Calcul de la dose à délivrer par un logiciel
• Avantages : stabilité HDM, prédiction du réveil, économie de produit

• Induction séquence rapide : (crash induction)

• Si risque de régurgitation (estomac plein, femme enceinte, obésité...)
• Injection hypnotique et curare action rapide (PAS DE VENTILATION)
• Manœuvre de Sellick (occlusion manuelle de l’œsophage au niveau du cartilage cricoïde pour prévenir l’inhalation du contenu gastrique) dès la perte de conscience jusqu’à l’IOT

• Intubation : accidents potentiels

• Ventilation difficile au masque
• Intubation difficile
• Inhalation du contenu gastrique
• Accident allergique
• Bronchospasme et laryngospasme

1. Entretien de l’anesthésie :

Période qui se caractérise par une anesthésie suffisamment profonde pour que l’acte opératoire commence et celui où une anesthésie chirurgicale cesse d’être nécessaire.

Anticiper les temps chirurgicaux + surveillance. Perturbation hémodynamique majeure suite aux gestes chirurgicaux. Adapter l’anesthésie : entretien de l’hypnose (IV/inhalatoire), morphinique/curare en bolus.

• Surveillance clinique/paraclinique :

• Chaleur, moiteur
• Hémodynamique
• Ventilation
• Température
• Analgésie
• Curarisation (évaluation de la réponse motrice provoquée par une stimulation d’un nerf)
• Profondeur d’anesthésie

BIS : estimation de niveau de sédation par analyse

• Réanimation per-opératoire :

• Compensation des déficits liquidiens
• Compensation des pertes sanguines
• Anticipation de l’analgésie post-op
• Surveillance spécifique au terrain (Hgt, ions etc...)

Accidents et complications potentielle : arrêt cardiaque, hyperthermie maligne, embolie gazeuse, choc anaphylactique, bronchospasme.

Le réveil : un état d’inconscience à un état d’éveil, avec récupération des réflexes vitaux (réflexes protecteurs des voies aériennes). Réveil sur table ou en SSPI. Période à haut risque. Les complications liées à un acte chirurgical sous AG surviennent le plus souvent au réveil.

1. La sédation

Anesthésie très légère qui peut être associée à une AL ou ALR

Les médicaments habituellement utilisés sont :

• Diprivan et +/- hypnovel (hypnotique)
• Rapifen ou Ultiva (morphinique)

Administration en bolus ou PSE

Indication : confort du patient, faciliter un acte chirurgical, médical, examen

Sécurité : mêmes règles de surveillance que l‘AG

Surveillance du patient : elle repose surtout sur SaO2 et l’évaluation régulière du niveau de sédation

1. L’anesthésie locale

Indication : acte chirurgical superficiel, en association à une AG ou une ALR

Injection d’un agent anesthésique dans un espace sous-cutané ou musculo-aponévrotique. Les produits utilisés peuvent être les mêmes que pour l’ALR. Nécessite une bonne connaissance de l’anatomie du territoire infiltré.

AL par contact ou topique :

• Cutanée : application d’une crème pendant au moins 90mn avant le geste
• Instillation d’un collyre anesthésique(ophtalmo)

1. L’anesthésie loco-régionale

Principe : anesthésie locale placée au contact d’une structure nerveuse ou musculaire (concentration appropriée) → bloque de façon temporaire et réversible la propagation de l’influx nerveux.

Action non sélective sur les fibres nerveuses → bloc sympathique, sensitif et moteur

• Règles de sécurité :

• Consentement éclairé du patient
• A jeun (liquide clair 2h avant bloc max)
• VVP
• Monitorage
• Présence du matériel d’intubation et d’O2
• Médicaments d’urgence prêts (atropine, éphédrine, hypnovel)
• Asepsie

• Bonnes pratiques :

• Patient conscient si possible (+/-prémédication)
• AL le plus approprié et respect des doses max
• Test d’aspiration avant et pendant l’injection
• Passage obligatoire par la SSPI
• Choix de l’ALR en fonction du rapport bénéfice/risque

• Contre-Indications :

• Coagulopathie ou prise d’anticoagulant récente
• Infection au point de ponctions
• Sepsis

1. Blocs nerveux périphériques : (ALR périphérique)

1. Blocs plexiques (périphérique) ou tronculaire :

• Solution concentrée d’AL injectée le plus près possible d’un tronc nerveux ou des troncs d’un plexus nerveux : un bloc sensitif et +/- moteur du membre
• Injection unique avec ou non pose d’un cathéter (analgésie post-op prolongée)
• Ponctions réalisées sous écho-guidage
• Différents types : blocs périphériques membres sup et inf, du tronc, du cou et de la face

• Avantages :

• Alternative à l’AG
• Stabilité hémodynamique
• Préservation des fonctions cognitives
• Reprise alimentation et boisson + rapides
• Analgésie prolongée et puissante
• Mise en route d’une rééducation précoce
• Récupération fonctionnelle rapide
• Autonomie, mobilisation et levé précoce
• Diminution des nausées et vomissements

Médicaments AL : carbocaïne, Naropéine

Principal accident : toxicité neurologique et cardiaque des anesthésiques locaux

• Injection d’un volume trop important
• Passage vasculaire

Bloc axillaire : chirurgie du coude, chirurgie avant-bras, poignet et main

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