Histoire de cas

HISTOIRE DE CAS

RAISON D’ADMISSION

Il s’agit d’une patiente de 68 ans, admise en soin de longue durée pour perte d’autonomie.

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS

Il s’agit d’une patiente connue pour multiples pathologies à savoir : bronchiectasie, insuffisance rénale chronique, cirrhose, diabète insulino-dépendant, hypertension, fibrillation auriculaire paroxystique, insuffisance cardiaque, status post-infarctus du myocarde, dysfonction ventriculaire gauche, hypertension pulmonaire, pacemaker, remplacement de la valve mitrale, pontage aorto-coronarien en 1995.

Pas d’allergie médicamenteuse, pas de tabagisme, pas de ROH.

Elle prenait comme médication à la maison : Cordarone, Lanoxin, Coumadin, Lasix, Lopresor, Norvasc, Hydrodiuril, Éprex et Insuline.

HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE

Il s’agit donc d’une patiente qui a été admise en soins aigus pour insuffisance cardiaque en phase préterminale. À noter plusieurs hospitalisations récentes, la dernière remonte à septembre. La patiente a donc été admise en soins aigus pour stabiliser le tableau mais étant donné la perte d’autonomie, la patiente a été placée en soin de longue durée.

REVUE DES SYSTÈMES

Système nerveux central : Pas de céphalée, d’amaurose, I.C.T.

Système pulmonaire : Pas de toux, pas d’expectoration, pas d’hémoptysie.

Système cardiaque : Pas de D.R.S, pas d’orthopnée, pas de D.P.N.

Système locomoteur : Sans particularité.

EXAMEN

Il s’agit d’une patiente qui est calme, eupnéique, non souffrante, qui répond adéquatement aux questions. Les signes vitaux sont à 130/80 avec un pouls à 80. La tête est normale, les yeux sont isocoriques, on note une pâleur conjonctivale légère, pas d’ictère. Poumons clairs, on note quelques ronchis aux bases. Les jugulaires ne sont pas distendues. Le cœur montre un rythme cardiaque irrégulier avec un souffle systolique 2/6. L’abdomen est souple, sans viscéromégalie. Le peristaltisme est normal, le punch est négatif, pas de masse hernielle, pas de défense, pas de réseau.

Les extrémités montrent une dermite de stase, sans œdème des membres inférieurs. Les pouls périphériques sont diminués 1/4. Pas de plaie. Force normale et symétrique.

À noter une désorientation dans le temps.

DIAGNOSTIC

Insuffisance cardiaque; hyponatrémie; fibrose hépatique; anémie; insuffisance rénale chronique; fibrillation auriculaire paroxystique; diabète type 2, insulino-dépendant.

        Dr Gaëtan Thibault,

        Omnipraticien

Dictée le 2001-06-13

Transcrit le 2001-06-15

GT/cb

PRIORITÉ 1

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