Les écrits professionnels : la correspondance médicale et ses spécificités

SECRETARIAT MEDICAL

MODULE 4 : LES ECRITS PROFESSIONNELS

SEQUENCE 1 : la correspondance médicale et ses spécificités

• Séance 3 : le compte rendu :

Le compte-rendu permet de relater des faits, des évènements (accident), des activités (visites, interventions chirurgicales), des observations de manière plus ou moins détaillées mais toujours objectives et fidèles. Son but est d’informer les personnes absentes ou extérieures et de garder une trace.

A Les comptes-rendus médicaux :

Dans le secteur médical, plusieurs situations vont donner lieu à la rédaction du compte-rendu :

• Après un examen : compte-rendu d’examen de laboratoire radiologique, de scanner, IRM,…
• Après une intervention chirurgicale : compte-rendu opératoire,
• Après une hospitalisation : compte-rendu d’hospitalisation.

Le compte-rendu permet d’informer le ou les médecins qui ont adressé le patient ou qui ont prescrit l’acte. Il relate en détail, ce qu’a subi le patient : examens, résultats, traitements, observations.

Il est surtout dicté et enregistré à l’aide d’un dictaphone par le médecin qui a réalisé l’examen ou l’intervention chirurgicale, immédiatement après.

Il est ensuite dactylographié par la secrétaire et édité en plusieurs exemplaires :

• 1 exemplaire sera conservé et archivé au sein de l’établissement émetteur,

• 1 exemplaire est systématiquement adressé au médecin traitant et peut être accompagné d’une lettre,
• 1 exemplaire peut être remis au patient dans le cas d’un examen de laboratoire ou radiologique.

B La présentation du compte-rendu :

Il n’existe pas de norme stricte pour le présenter. Chaque médecin, établissement adopte une présentation qui leur est personnelle.

1. Les informations essentielles :

L’entête : il s’agit souvent de papier à entête faisant apparaitre le nom de la structure, ses coordonnées et le nom du médecin.

Le destinataire : le titre du médecin, nom et adresse, on peut indiquer le nom de différents destinataires.

Le lieu et la date sont obligatoires en haut à droite ou en bas avant la signature.

Titre : « compte-rendu opératoire + indication de type intervention »

Exemple : « Compte-rendu d’anatomie pathologique »

              « Compte-rendu IRM cérébral »

Le patient : indication de son nom, son adresse, sa date de naissance ou âge éventuellement.

Prescripteur : rappel du médecin qui a prescrit l’examen.

Médecins : noms des médecins qui réalisent l’examen ou l’intervention chirurgicale. Dans le cas d’une intervention, on précisera aussi le nom du ou des chirurgiens et du ou des anesthésistes.

Signature : le médecin émetteur est le seul responsable de ce document. Il doit le relire et le signer.

1. Le contenu :

Le compte-rendu commence toujours par un rappel clinique qui précise les antécédents du patient, les conditions ou les raisons de l’acte, les traitements subis et permet aussi de relater le contexte.

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