Le dossier du patient

Chapitre 1 Le dossier du patient

En référence à l’HAS (Haute Autorité de Santé), le dossier recueille, conserve des infos administratives, médicales, paramédicales d’un sujet accueilli ds un établissement de santé.

Infos administratives :

• Identification exacte (état civil, sauf sous X, données économiques)
• Coord du médecin traitant, et celui ayant demandé hospitalisation
• Date et h d’entrée/sortie (ou décès)
• Lieu de sortie (maison, convalescence,..)
• Identité de la pers à prévenir

Doit aussi comporter certificat médical si hospitalisation d’office (ex : si l’on présente danger pr soi mm ou autres)

Autorisation d’intervention chirurgicale sur un mineur

Infos d’ordre médical et paramédical :

Consignées dans le dossier du patient par médecins, chirurgiens, sage-femme, infirmiers, kiné, diet…

-infos cliniques et paracliniques, diagnostiques, thérapeutiques

Dossier de soins : infos recueillis par perso paramédical > réaliser continuité des soins

Tous les renseignements recueillis sont confidentiels 

I.Le dossier médical du patient :

1. Renseignements recueillis à l’entrée d’un service hospitalier :

• Résultat de l’étude clinique > interrogatoire, examen physique ( fait par interne ou med)
• Diagnostic probable
• Pronostic
• Traitements prescrits
• Examens complémentaires demandés

Enquête alimentaire peut être nécessaire > Diététicien

2. Jours suivants, médecin précisera

• Date de chaque examen clinique > ac évolution des signes cliniques, modif éventuelles du traitement
• Résultats des examens complémentaires
• Date de l’inter chir éventuelle, mention du chirurgien et protocole op
• Suites opératoires, soins
• Traitements diététiques

3. A la sortie seront consignés dans le dossier

• Ccl définitive relative à l’état du patient et à ses traitements
• Conditions de sortie (ambulances, vsl..) + lieu
• Dates ultérieures des consultations de suivi

Doc relatifs à l’hosp annexés dans ce dossier + photocopies des courriers adressés au med,et à celui qui a initié l’hosp

II. Qu’est-ce que l’examen clinique ?

Examen réalisé par med au contact du patient

Buts :

• Déterminer éventuelle pathologie
• Réaliser synthèse des renseignements et signes cliniques > poser diagnostic et établir pronostic
• Prescrire traitement adapté but = guérir et/ou soulager
• Demander examens complémentaires (ou paracliniques) si besoin > orienter diagnostic

2 temps forts :

• Interrogatoire > déterminer histoire de la maladie (= anamnèse) = mode et date de l’apparition, permet de connaître antécédents perso et familiaux
• Examen physique > évaluer l’état du sujet par l’inspection, la palpation, l’auscultation.

A l’issue de cet examen > se prononcer sur l’état du patient, prescrire traitement adapté, demander examen complémentaire (ds ce cas prescrire un traitement sympotmatique afin de soulager le patient)

En cas d’impossibilité de guérison > traitement palliatif (but étant de soulager le malade)

III. Qu’est-ce qu’un examen paraclinique ?

Examen complémentaire demandé par med > orienter ou confirmer diagnostic clinique

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