DIRECTION DES PERSONNELS ET DE L’ADAPTATION DE L’ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL

DIRECTION DES PERSONNELS ET DE L’ADAPTATION DE L’ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL

SOUS-DIRECTION DES POLITIQUES SOCIALES ET DES CONDITIONS DE TRAVAIL

18, AVENUE LEON GAUMONT VALMY 124

75977 PARIS CEDEX 20

A retourner à l’adresse indiquée ci-dessous qui transmettre au Délégué Départemental de l’Action Sociale et au service liaison-rémunération chargé de la paie

• NOM ET ADRESSE DE l’AGENT HABILITE A RECEPTIONNER LA DEMANDE :

……… Mes MARIA Jeannette et Annick LIEBAULT

……… Rue Fiedmond

             BP 7016 -  97307 CAYENNE CEDEX

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• NOM, PRENOM DU DEMANDEUR :

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• ADRESSE DU POSTE :

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• N° CODE INSEE  (16 chiffres) :

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• Souhaite bénéficier de la prestation du titres restaurant , d’une valeur faciale de 5 €, mise en place par la D.P.A.E.P. , pour les agents des Ministères Economique et Financier, à partir du : ……………………………… (pour les missions de courte durée préciser les dates de début et de fin de contrat). J’autorise le prélèvement sur mon traitement du montant de ma participation à raison de 50% de la valeur faciale et m’engage, en cas d’impossibilité de retenue, à régler la totalité de ma dette par chèque ou autre moyen de paiement à réception des titres restaurant. Je m’engage à informer dans les meilleurs délais (au moins deux mois avant la prise d’effet) de toute modification de ma situation personnelle ou professionnelle (départ à la retraite, mutation, quotité de travail……).

• Mandate un tiers :………………………………………………………………………..( à préciser et joindre le mandat individuel dûment complété) pour réceptionner mes titres restaurant).

• Ne souhaite plus bénéficier de la prestation du titres restaurant à partir du : …………………………………………

Date et signature de l’agent bénéficiaire,

(cocher les lignes appropriées à votre demande)

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