Texte, Recommandations relatives à l’utilisation des antibiotiques chez le brûlé à la phase aigue

Recommandations relatives à l’utilisation des

antibiotiques chez le brûlé à la phase aigue

TEXTE LONG

Ces recommandations ont été établies par un groupe d’experts de la Société

Française d’Etude et de Traitement des Brûlures à l’issue d’une table ronde

intitulée « infection chez le brûlé », présentée lors du 17e

congres de la SFETB

en juin 2007.

Experts : Pierre AINAUD (Marseille) Marc BERTIN-MAGHIT (Lyon) Hervé

CARSIN (Clamart) Ronan LE-FLOCH (Nantes) Gérard PERRO (Bordeaux)

François RAVAT (LYON) Christophe VINSONNEAU (Paris)

Le niveau de preuve de chaque recommandation est précisé en accord avec les

données de la médecine factuelle 1,2 (annexe 1).

Une étude réalisée dans les centres des brûlés français pendant l’été 2007 a montré que 19%

des patients hospitalisés développaient une infection. Quoique ces chiffres soient comparables à

ceux observés dans les services de réanimation, l’infection reste un problème majeur dans la

prise en charge des brûlés et en particulier celle causée par des bactéries hospitalières qui ont

acquis la multi-résistance aux antibiotiques. La multi-résistance est en relation directe avec la

consommation d’antibiotiques. Par ailleurs, lorsque ces bactéries sont des bacilles à gram négatif,

les molécules les plus efficaces datent de 20 ans pour les plus récentes sans espoir de mise à

disposition de nouvelles molécules y compris dans un futur lointain. De ce fait, il est clair que les

antibiotiques actuels encore actifs ne doivent pas être galvaudés. Les 10 recommandations qui

suivent sont proposées dans ce but.

Préambule

ƒ L’antibiotique doit être utilisé en gardant à l’esprit que sa cible n’est pas

le malade mais la bactérie : le clinicien doit sélectionner la ou les

molécules dont l’efficacité anti-bactérienne est la plus grande et chercher

à obtenir des concentrations suffisantes au foyer infectieux pour

éradiquer les pathogènes visés (bactéricidie).

ƒ L’antibiotique ne doit pas faire émerger de résistances bactériennes ; son

emploi devra être fait dans le but de limiter la pression de sélection et

ainsi d’en limiter les conséquences en terme d’écologie bactérienne.

ƒ L’antibiotique n’est qu’un des moyens de lutte contre l’infection.

L’antibiothérapie s’inscrit dans une stratégie globale de service hospitalier

au même titre que l’hygiène.Règle 1 –PAS D’ANTIBIOTIQUE en l’absence d’infection avérée

(niveau 1)

La réduction de la consommation d’antibiotique est un excellent moyen de

diminuer l’émergence de résistances3

. De ce fait les antibiothérapies inutiles

doivent être évitées. Ce n’est pas toujours facile car chez le brûlé, les critères

généraux d’infection, qu’ils soient cliniques (hyperthermie) ou biologiques

(hyperleucocytose, élévation de la CRP…) ne sont pas opérants surtout lorsqu’il

s’agit d’un brûlé grave. En effet, en cas de brûlure grave, celle-ci est à l’origine

d’un syndrome inflammatoire avec réponse systémique qui modifie les critères

cliniques ou biologiques habituels permettant le diagnostic d’infection 4, 5

. De ce

fait, choisir une antibiothérapie sur les critères usuels d’infection entraîne la

prescription d’antibiothérapies inutiles. Ceci a conduit les experts à préciser les

critères a retenir pour porter le diagnostic d’infection chez le patient brûlé. Les

critères retenus sont fondés sur ceux validés pour la réanimation avec deux

particularités que sont les définitions générales d’infection et les critères

d’infection des brûlures. Il faut en effet savoir différencier l’infection cutanée

de la colonisation car la présence de germe sur la peau ne signifie pas

systématiquement l’infection de celle ci. Voir en annexe 2 la liste des critères.

Règle 2 –L’infection locale relève d’un TRAITEMENT LOCAL (niveau 1).

L’antibiothérapie prescrite pour prévenir l’infection des brûlures n’empêche pas

l’infection de celles-ci et favorise même l’émergence de bactéries

multirésistantes 6

.

On sait par ailleurs que les topiques locaux sont efficaces pour prévenir ou

traiter l’infection des brûlures 5

.

Pour ces deux raisons, l’infection locale ne doit relever que d’un traitement local.

Lorsque l’infection locale s’accompagne de signes généraux d’infection, les

experts considèrent que le processus infectieux n’est plus purement local et

dans

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