Démarche clinique en EHPAD

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Par marionmelo • 29 Janvier 2017 • Étude de cas • 875 Mots (4 Pages) • 1 237 Vues

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Démarche synthétique Mr L

Etat civil :

Mr L Edmond 92 ans né le 28/11/1923

Motif d’hospitalisation :

Institutionnalisé en juin 2012 en EHPAD en chambre seul suite à des problèmes respiratoires et cardiaques.

Présentation de la situation de la personne :

Présentation socio-économique :

Patient divorcé d’un premier mariage et veuf du 2ème depuis 1985. 3 enfants dont 2 de sa première union, il est proche de ses enfants.

Personne aimant le contact et la communication.

Ancien mécanicien dans une usine de confection (Forte exposition à la poussière pouvant expliquer sa BPCO)

Présentation physique :

Mr L est limité dans ses déplacements, il est sous 1,5 L d’oxygène par min pendant 18h donc se fatigue très vite, il est incontinent urinaire mais continent fécale. Mr L est malvoyant, étant sous oxygène constamment Mr L mange toujours en chambre. Il a besoin d’aide totale pour la toilette. Patient ayant un GIR 2 car c’est un Mr qui ne bouge pas de son fauteuil de la journée, ses fonctions mentales ne sont pas altérées et qui a besoin d’une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante.

Présentation psychologique :

Mr L est conscient de son état, cohérent il exprime ses demandes, et communique bien avec les soignants.

Antécédents

Chirurgicaux :

Prostatectomie radicale en 1999
Orchidectomie radicale
Fracture tassement de L5
Fracture de l’humérus, traitée orthopédiquement

Médicaux :

BPCO traitée par SPIRIVA, TERBUTALINE, IPRATROPIUM, SERETIDE DISKUS
Embolie pulmonaire traitée par Préviscan 20 mg 0,25 de Cp les jours pairs et 0,50 DE CP les jours impairs le soir
Insuffisance respiratoire chronique sous O2
Syndrome d’apnée du sommeil appareillé par VNI la nuit
Trouble du rythme de type AC/FA traité par discotrine en patch 10mg/24h
Anxiété ➔ séresta ½ le matin et ½ le soir
HTA traitée par aldactone et Lasilix
Si constipation ➔ movicol 2 sachets le matin

Présentation des problèmes du jour	Eléments de prise en charge
Troubles respiratoires liés à sa BPCO, à son insuffisance respiratoire chronique et son syndrome d’apnée du sommeil	Administrer les traitements tel que le spiriva et seretide diskus Réaliser les aérosols de terbutaline et l’ipriatropium (Mr sonne pour les mettre en place ainsi que pour les arrêter) Surveillance de la saturation en oxygène hier soir 98% Mettre en place l’oxygène à 1,5L/min vérifier le débit de l’oxygène, s’il y a présence d’escarres au niveau du nez ou des oreilles, vérifier que les lunettes soient bien en place, que le nez ne soit pas obstrué. Favoriser la position assise qui favorise une meilleure capacité respiratoire Mettre en place la VNI la nuit (mise en place par les veilleurs de nuit) Kiné respiratoire le matin 3 fois par semaine afin d’aider Mr à dégager ses voies respiratoires. Crachoirs à disposition dans sa chambre, le changer tous les jours Le patient gère seul ses lunettes à oxygène
Troubles de la coagulation liés à son embolie pulmonaire	Administrer le traitement Préviscan 0,50 les jours impairs et 0,25 les jours pairs Vérifier l’INR tous les mois afin de pouvoir adapter le traitement dernier INR à 2,04 ➔ poursuite du protocole et prochain bilan le 25/01 puis le 25/03 Surveiller tous signes d’hémorragie ou de thrombose
Troubles cardiaques liés à ses troubles du rythme AC/FA	Administration discotrine en patch 10mg/24h Surveillance fréquence cardiaque
Déficit en auto-soins lié à son âge, à ses troubles respiratoires et à sa malvoyance	Aider Mr L dans les gestes de la vie quotidienne tel que la toilette et l’habillage Lui mettre tout ce qu’il a besoin à proximité Stimuler au maximum pour préserver son autonomie Peu de participation à la toilette ce jour
Constipation liée à la réduction de la mobilité	Veiller à une bonne hydratation Evaluation du transit ➔ traçabilité des selles Administration du movicol si besoin
Risque d’anxiété	Administration du seresta Proposer des entretiens infirmiers afin de discuter et de le rassurer
Risque d’hypertension artérielle	Administration d’aldactone et Lasilix Surveillance de la tension artérielle une fois par mois le 17.

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