Recueil de données / projet de curatelle
Fiche : Recueil de données / projet de curatelle. Recherche parmi 298 000+ dissertationsPar coco95200 • 3 Février 2022 • Fiche • 2 199 Mots (9 Pages) • 282 Vues
DEMARCHE DE SOIN
IDENTIFICATION
ETAT CIVIL : Patiente
Nom : CE Prénoms : Eliane AGE : 85 ans SEXE : F
Situation : Veuve Profession : retraitée qui travaillait à France Télécom dans les relations internationales
Nombre d’enfant : 6 dont 1 fille décédée Personne de confiance : aucune mentionner
Directive Anticipée : Personne à prévenir :
Taille : 166 cm Poids : 73.4 kg IMC : 26.6
Son mode vie : Elle vit seule depuis 1977, se fait à manger seule, les gestes de la vie quotidienne elle les réalise seule mais nécessite une petite aide partielle (pour la toilette ), son aide-ménagère ou sa fille l’aidait à la maison pour la toilette à la baignoire. Elle gère ses traitements et la réfection du changement de poche de sa stomie, elle s’occupe de ses papiers administratifs, marche avec un déambulateur à 4 roues ou avec des deux cannes. Pour les sorties extérieur, faire ces courses ou visite chez son médecin, les promenades petite distance, elle sort en fauteuil roulant avec son aide-ménagère.
Il fait notion de chutes à répétitions du à un déséquilibre +++. Elle est GIR 4, une APA est en place (GIR 4 correspond à deux catégories de personnes : les personnes qui ont besoin d'aide pour se lever et se coucher mais peuvent ensuite se déplacer seules à l'intérieur du logement.)
Mme CE bénéficie de 6h / semaine d’une aide-ménagère, elle voudrait avoir une IDE pour s’occuper de la réfection de sa stomie.
Appareillage : lunette non adaptée à sa vue, ne porte plus son dentier depuis 07/2021 à cause de l’intervention taille endobuccale du wharton : C'est le canal excréteur de la glande submandibulaire qui chemine la salive au niveau du plancher de la bouche qui se bouche à cause des calculs (lithiases).
Un projet de curatelle pour Mme DE et sa fille addict au jeu et qui profiterait de celle-ci.
N° Sécu : O Complémentaire Santé : O
Médecin Traitant :
Antécédents : |
Allergie au béta-lactamines (Œdème de la lèvre sous amoxicillines) et intolérance aux AINS (Anti-inflammatoires non stéroïdiens (épigastralgies). |
ATCD Chirurgical : -Amputation abdomino-péritonéale et colostomie en 2005 -Cholécystectomie pour colique hépatique (en Afrique) -Sous maxillite aigue avec deux calculs du canal de Wharton droit en 2021 (un de 15 mm et l’autre de 8 mm) pour éviter le risque de récidive, une sialendoscopie (exploration endoscopique de la glande sous-maxillaire, ou submandibulaire), sous AG en juin ( suite favorable) |
ATCD Médical : -HTA -Asthme depuis ses 20 ans -Carcinome épidermoïde de la marge anale en 2005 qui fut un échec -Radiothérapie et chimiothérapie, sous surveillance simple -Prolapsus (RDV en aout à Montsouris) -Nodule surrénalien associée à une lésion urétérale en 2008 aspect bénin, contrôle en 2017 -Notion de prolapsus de la vessie -Arthrose lombaire ; radiculalgies -Maladie de Dupuytren diagnostiquer en juillet 2017 (affection de la main qui entraîne la flexion et l'immobilisation des doigts contre la paume.) -Glaucome chronique à angle ouverte, OVCR de l’œil droit -Pyélonéphrites aigue communautaire en juillet et novembre 2017 |
HISTOIRE DE LA MALADIE :
Chute à son domicile dans la nuit du 22 au 23/01, n’arrivant pas à se relever seule, Mme CE appel les pompiers et rampe jusqu’à sa porte pour les ouvrir, est rester au sol au moins 2h30. Elle présentait une douleur à la hanche gauche et un peu confuse pendant son transfert aux urgences.
Aux urgences : les paramètres vitaux étaient stable (TA 1159/74, FC 82/min, Sat 96%, T 35,9°C). Aspect clinique : Orientée, douleur au regard de la stomie, aspect inflammatoire des 2 membres inférieurs.
Bilan sanguin faites aux urgences : normale (créat , iono normale) sauf CRP à 69mg/L le 26/01, Scanner du bassin sans lésion , angioscanner thoracique RAS pas d’EP (épanchement plurale, embolie pulmonaire).
Mme CE à eu une épisode d’aphasie le 25/01, un angio TDM RAS (Tomodensitométrie ) est utilisée pour détecter : Sténoses ou obstructions (tels que caillots de sang) dans les artères ; Renflements (anévrismes) et déchirements (dissections) dans les artères de gros calibre ; Vaisseaux sanguins anormaux qui apportent le sang aux tumeurs.
Une épisode de désaturation le 26/01 qui a nécessité 1L/min d’oxygène, GDS : pH 7.52, pCO2 46, pO2 64, bicar 38
(norme : La pO2 (pression partielle d'oxygéne) doit être supérieure à 75 mm Hg (millimètres de mercure) . La pCO2 (pression partielle de gaz carbonique) doit être inférieure à 40 mm Hg . Le pH (acidité du sang) est de 7,40.bicard =
7Gaz du sang. Valeurs normales. pH : 7,35-7,45 ;; PaO2: > 80 mmHg ; PaCO2: 35 à 45 mmHg ; HCO3- : 22 à 26 mmol/L.
ADMISSION
Motif d’admission en UGA : Transféré des urgences de l’hôpital Bicêtre le 27/01/22 pour suite de la prise en charge.
SYNTHESE DE SEJOUR :
Paramètres vitaux de Mme CE a son arrivée est : TA= 146/58, FC=61, T°= 36.9, SaO2 = 97, sous 1L/O2. Patiente apyrétique, non algique.
Sur le plan neuro : Mme CE est consciente et orientée, Glasgow 15/15, examen crânien normale (pas d’AVC), force musculaire légèrement diminuée au membres supérieur droit, membres inférieurs douloureux à la palpation (pas fracture au TDM du bassin)
Sur le plan cardio : RAS, sur le plan circulatoire : aspect d’œdème chronique secs aux chevilles. ECG normale.
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