Recueil de données / Hopital
Cours : Recueil de données / Hopital. Recherche parmi 298 000+ dissertationsPar Ptit-Bouchon • 21 Novembre 2021 • Cours • 498 Mots (2 Pages) • 292 Vues
UE 5.1
C3
TD : Cas clinique de Mr bolet
Recueil de données
- Identité :
- Homme : M. Bolet Philippe
- 65 ans
- Motif et mode d’hospitalisation, provenance :
- Un dimanche de septembre
- Fracture du cubitus droit après chute
- Arrive des urgences
- Hospitalisé dans le service de chirurgie (ostéosynthèse)
- Présentation de la personne :
- Physique et psychique : autonome, dynamique, sociable, droitier ? corpulence ?
- Lieu de vie, habitude de vie : habite un village de campagne, a beaucoup d’activités
- Situation familiale : marié, 3 enfants leur âge ? à proximité ?
- Entourage, personnes ressources : sa femme, ses enfants, son ami (Robert) 🡪 inséré dans un réseau social
- Situation professionnelle : boulanger à la retraite
- Situation sociale : prise en charge SS ? mutuelle ? prise en charge ? remboursement ?...
- Centres d’intérêt : jardinage, pétanque, champignon
- Antécédents personnels et familiaux :
- Antécédents médicaux : Hypertension artérielle
- Traitements ? dosage ?
- ALD ?
- Histoire de l’accident (anamnèse) :
- Chute de sa hauteur sur l’avant bras qui a entrainée une fracture du cubitus droit
- Résumé de cette hospitalisation :
- Amené aux urgences de l’hôpital par les pompiers
- Radiographie : diagnostic de la fracture du cubitus droit
- Ostéosynthèse le jour même quel trait de fracture ? fil ? agrafes ? aspect de la plaie ? 🡪 surveillance
- Pose d’un plâtre sur l’avant bras droit (pendant 45 jours) fenêtre ?
- Hospitalisé en chirurgie
- Traitements :
- DAFALGAN® : 1 gélule 3 fois par jour (antalgique à base de paracétamol)
- BI-PROFENID : 150mg 1 capsule matin et soir (AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien)
- Vécu de l’hospitalisation : pas d’inquiétude pour lui mais inquiet pour sa femme qui ne conduit pas et ne peut pas aller faire les courses
Diagnostic infirmier
Projet : Bilan d’autonomie, Surveillance du plâtre 🡪 éviter les complications (conseils), Evaluation de la douleur, Sortie rapide 🡪 Transport pris en charge (mutuelle), Aide à domicile/entourage
Problème à ce jour (traités en collaboration) | Liés à | Se manifestant par | objectifs | actions |
Risque de douleur (potentiel) | Fracture Ostéosynthèse Œdème ? | X | Pas de souffrance | Rôle prescris : antalgique (DAFALGAN®) Anti-inflammatoire (BI-PROFENID) Rôle propre : Vérifier la bonne prise du TTT Evaluer la douleur (efficacité du TTT) Surveillance des EI (douleur gastrique) |
Risque d’infection | plaie | Infection | Eviter les infections | Rôle propre : Prise de tension Prise de température Regarder la coloration des extrémités |
Risque de compression vasculo-nerveuse | plâtre | Œdème Chaleur Couleur Paresthésie | Eviter le syndrome de Volkman | Rôle propre : Conseils : Contracter les doigts Massage Surélever le membre plâtré au repos Eviter les chocs |
Risque d’escarre | plâtre | Douleur | Garder l’intégrité cutanée | Rôle propre : surveillance du plâtre |
Incapacité partielle à effectuer les gestes de la vie quotidienne | plâtre | Incapacité à faire seul | Qu’il puisse réaliser les actes de la vie quotidienne (avec aide si besoin) | Rôle propre : Evaluer l’autonomie |
anxiété | Plâtre qui l’empêche de conduire | Ses propos : Inquiétude pour sa femme qui ne peut pas aller faire les courses | Rassurer M. B évoquer des aides possibles | Rôle propre : Informer sur les services existants |
Devenir
- A court terme : retour à domicile, surveillance du plâtre, consultation avec le chirurgien à J8, numéro à appeler en cas de problème
- A moyen et long terme : rdv supplémentaire potentiel, retrait des points, kiné, retrait des plaques ou vis
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