Rapport Stage Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins

Semestre 2 Stage du 11/02/13 au 15/03/13

Analyse de pratique professionnelle

Compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins

Rupture de l’alliance thérapeutique au profit des soins quotidiens

Description de la situation

La situation qui a donné lieu à mon analyse de pratique s’est déroulée au sein d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) francilien.

Mr T, 89 ans, y est résident depuis 2008. Il s’agit d’un homme relativement autonome dans la réalisation des activités du quotidien. Il mange seul, porte des protections jetables type « pull ups » pour des raisons d’hygiène et non de continence (Il se rend seul aux toilettes mais s’essuie mal après avoir eu des selles). Il nécessite une aide à la toilette pour la partie dorsale, les membres inférieurs et sa toilette intime.

Mr T a fort caractère et est à même d’exprimer ses attentes. Il apprécie être à l’initiative des soins qui lui sont prodigués et décider de son rythme de vie. Cependant il connait des troubles cognitifs et mnésiques entrainant une désorientation spatio-temporelle.

Dans ce contexte les soins de nursing présentent certaines difficultés pour le personnel. Mr T oppose parfois un refus catégorique à réaliser sa toilette. Il déclare en effet avoir réalisé celle-ci seul auparavant alors que cela n’est pas le cas. Sa protection notamment n’a pas été changée, la toilette intime n’est donc plus une option mais une nécessité dès lors que sa protection est vraisemblablement souillée et qu’il ne peut seul y remédier.

Nous sommes donc dans le cadre d’un soin à réaliser à court terme et face à un refus marqué. Cette situation se répète un jour sur deux en moyenne. Il est donc nécessaire de la surmonter.

Lorsque Mr T m’a exprimé ce refus, les aides soignantes (AS) m’ont expliqué leur ressource, à savoir expliquer au résident qu’il peut se rendre au lavabo uniquement pour être rasé et que ses chaussettes lui soient mises (activités qui lui conviennent systématiquement). Une fois au lavabo la négociation devient possible et Mr T n’oppose plus une résistance absolue à sa toilette.

C’est effectivement ce que j’ai fait et Mr T a bel et bien accepté en premier lieu de se rendre au lavabo, puis d’y faire sa toilette complète avec aide ; sans grand entrain certes mais dans des conditions relationnelles et d’hygiènes satisfaisantes. Il n’est pas revenu sur la prétendue toilette qu’il aurait lui-même réalisent n’a pas opposé de résistance à participer à sa toilette et à être aidé.

Questionnements et cadre théorique

L’APP décrite ici entre dans le cadre de la compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins.

Au vu de cette situation, différentes interrogations me sont apparues.

En premier lieu je me suis demandé si la recherche du consentement du patient pouvait m’amener à lui mentir. (Confer la compétence 2 « Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers » et le point 2 « Justesse dans la recherche de participation et de consentement du patient au projet de soins »). En effet on peut clairement penser qu’éthiquement cette pratique est difficilement acceptable même en tant que « moindre mal » vis-à-vis d’un refus non négociable du patient qui requière cette toilette.

De plus, je me suis interrogé sur les raisons plus profondes de son refus, et notamment l’acceptation du rasage et de l’aide pour enfiler ses chaussettes face au refus de changer sa protection. La limitation de ses ressources génère-t-elle un mal être de ce résident qui perçoit certains types d’aide comme une atteinte de sa pudeur et de son intimité ? (Compétence 3 « Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens » point 2.1 « Respecter la pudeur et l’intimité de la personne »)

On peut également se demander si l’adaptation des soins au contexte peut aller jusqu'à reporter ses soins malgré la nécessité hygiénique qu’ils présentent ? Cela semble bien sur inopportun mais les critères de propreté que s’appliquent ce résident sur son lieu de vie sont à prendre en compte également. (Compétence 2 point 3 « Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation du soin »)

De manière plus générale, si le consentement du patient et les soins planifiés sont contradictoires, le projet de soins de Mr T est il à remettre en question ? En effet, il semble délicat de demander au personnel d’appliquer un arbitrage subjectif entre deux notions fondamentales : l’alliance thérapeutique basée sur la confiance réciproque et la transparence d’une part ; et le respect de la planification des soins du résident d’autre part. (Compétence 2 point 1.1 « Présenter un projet cohérent avec l’ensemble des informations »)

Le cadre de mon questionnement de manière plus particulière s’applique ainsi dans le champ de la compétence 6 « Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin », et en particulier le point 3.1 « Rechercher le consentement de la personne aux soins et négocier si nécessaire ».

En effet, on peut se demander pourquoi a-t-il été nécessaire de passer outre le consentement éclairer du résident pour permettre la réalisation des soins quotidiens.

La cadre théorique s’oriente donc autour de trois notions centrales : L’alliance thérapeutique et plus particulièrement le consentement éclairé da patient ; ainsi que la notion de soins quotidiens.

En premier lieu donc l’alliance thérapeutique peut être définie comme l’engagement mutuel qui lie le patient (résident en l’occurrence) et le soignant. Ce terme est né des écrits de S. Freud qui la concevait somme une « compréhension bienveillante ». Au cours des années 70 le terme a trouvé son sens dans la recherche infirmière avec notamment la notion de collaboration positive. La notion

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