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Soins et bien-être de confort : les escarres

Étude de cas : Soins et bien-être de confort : les escarres. Recherche parmi 297 000+ dissertations

Par   •  23 Mars 2023  •  Étude de cas  •  1 548 Mots (7 Pages)  •  207 Vues

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Compétence 3

UE 4.1 (soins et bien être de confort)

CM : les escarres

Escarres : c’est une zonz localisée de nécrose tissulaire d’origine ischémique, liée à une compression des tissus mous entre une proéminence osseuse et une surface externe sur laquelle repose le sujet.

Touche 250000 personnes par an en France, dont 14000 en meurent chaque année.

Concerne 8,6% des hospitalisés, mais 22% après 65 ans. Age moyen des porteurs d’escarre : 74 ans

Plus de 35% des blessés médullaires en font une dans les 2 ans après l’accident, 85% au moins une fois dans leur vie.

Campagne ARS « sauve ma peau »

Physiopathologie :

  • Facteurs extrinsèques (+++)
  • Pression +++ : force perpendiculaire s’exerçant sur une surface limitée, surtout en regard des proéminences osseuses : la compression prolongée des tissus mous (>P pression)
  • Les tissus corporels ayant besoin d’oxygène pour vivre, l’hypoxie entraine le dépérissement irrémédiable des tissus. Ceci peut toucher les tissus superficiels comme non superficiels (muscle)
  • Cisaillement : s’exerce parallèlement au support, en particulier en position assise instable, au niveau de la région sacrée et des ischions en position demi-assise.
  • Frottement et macération : sont des facteurs aggravants par l’ouverture initiale de la peau ; augmentent lors de l’incontinence, du port de protections : les personnes doivent être soulevées et non tirés du plan du lit lorsqu’on les mobilise.
  • Facteurs intrinsèques (lié au malade) : immobilisation prolongée (+++) secondaire à des troubles neurologiques ou vasculaires : le patient qui ne ressent plus la gêne liée à la position couchée allongée ne mobilise plus spontanément ses points d’appui (rachis, os iliaques, calcanéums). L’âge, la dénutrition, la déshydratation aggravent le tableau.

Etiologie :

  • Escarre de décubitus (+++) : la plus fréquente, liée à l’immobilisation prolongée. La moitié des escarres du sujet âgé intervient après un AVC ou une fracture du col fémoral. Peut survenir à tout âge lors d’une immobilisation prolongée (coma, réa, para…)
  • Escarre complication : des atteintes sensitives lors d’affectation neurologiques non traumatiques (neuropathie diabétique ou éthylique). Ou iatrogènes : sous plâtre, post op…

Clinique : siège :

  • Les zones de prédilection sont représentées par les zones d’appui avec une faible épaisseur de revêtement cutané.
  • Talon 40%
  • Région sacrée 40%
  • Régions trochantériennes et ischion (peu fréquente mais très dangereuse)
  • Malléoles
  • Plus rarement : atteintes scapulaires, coudes, nuque…

Stades :

  • 5 stades évolutifs (0 à 4)
  • 0 : hyperhémie réactionnelle, rougeur qui blanchit à la pression, réapparition peu normale en moins de 24h
  • 1 : érythème cutané qui ne blanchit pas lorsque la pression est levée (après 5 minutes environ) ; œdème et induration localisée. Parfois chaud, très douloureux, …
  • 2 : atteinte de l’épiderme et d’une partie du derme : phlyctène séreuse ou hémorragique, abrasion superficielle : cette plaque peut succéder à une lésion de type phlyctène sur les régions à épiderme épais et solide (talon notamment) , se constituer d’emblée sur les régions de moindre résistance (appuis sacro-coccygiens par exemple). La phlyctène correspond à un décollement de l’épiderme
  • 3 : atteinte complète de la peau (hypoderme) mais ne passant pas le fascia des muscles : aspect noirâtre, cartonné du tégument, entouré d’une bordure érythémateuse et œdémateuse. La plaque de nécrose témoigne d’une dévitalisation définitive des tissus sous-jacents. Son aspect extérieur et ses dimensions sont parfois faussement rassurants et ne permettent pas de préjuger de l’importance des lésions alors que l’atteinte en profondeur est le plus souvent massif.
  • 4 : perte de substance atteignant et dépassant le fascia, pouvant impliquer muscles, os, articulations, tendons… escarre sacrée : plus étendue que profonde : la graisse, l’aponévrose et le muscle sont détruits et le fond est le siège d’un enduit jaunâtre et verdâtre. Escarre trochantérienne : elle est tjrs plus étendue en profondeur qu’en superficie car la névrose sous-cutanée et aponévrotique est le plus importante que la nécrose dermo-épidermique. C’est une vaste cavité dont le fond est recouvert de débris aponévrotique,

Complications :

  • Infectieuses +++
  • Fonction de la proximité des émonctoires naturels et de l’état des défenses du malade ; différencier colonisation bactérienne (physiopathologique) et infection vraie : fièvre, signes inflammatoires locaux, nature et densité des bactéries rencontrées, biologique (NFS, VS, CRP…)
  • Complications locales : cellulite infectieuse, fistules, abcès profond ; ostéite ou arthrite (IRM, biopsie chirurgicale)
  • Complication générale : septicémie
  • Extension des escarres, en nombre ou en taille
  • Retard ou absence de cicatrisation : dénutrition, anémie, maladie métabolique et vasculaire, mauvais soins locaux
  • Hyperbourgeonnement : pansements pro-inflammatoire
  • Trouble métaboliques (grande taille) ; hémorragie
  • Transformation cancéreuse
  • Décès

Retentissement psycho-social et sur la qualité de vie :

  • Maladie lourde et dévalorisante pour le patient :

Gêne douloureuse ou morale : altération de la relation à autrui liée à la présence des plaies, de l’écoulement, des odeurs…

Sentiment de mort progressive chez les sujets âgé

Traitement :

  • Importance de la prévention et des mesures prophylactiques
  • Toute personne s’occupant des malades à risque a un devoir d’alerte
  • La prévention d’escarre est une urgence
  • Sa présence indique un défaut de vigilance

Prévention

  • Identifier les facteurs de risques

Facteurs de risques :

  • Mobilité réduite
  • Troubles sensitifs
  • Age
  • Fente musculaire
  • Maladies débilitantes

Evaluer les facteurs de risque :

  • Il est recommandé d’utiliser, en plus du jugement clinique, une échelle d’évaluation du risque dès le début : Braden, Waterloo, Norton
  • Norton : plus le score est bas, plus le risque est élevé
  • Waterloo : plus compliquée, avec bcp d’éléments

Diminuer la pression et le cisaillement

  • En évitant les appuis prolongés par la mobilisation, la mise au fauteuil, la verticalisation, la reprise précoce de la marche
  • Effectuer des changements de position : toutes les 3 h au lit et ttes les 2 h au fauteuil
  • Vérifier que les changements de position soient effectivement faits : expliquer leur importance à ceux qui doivent les effectuer ; utiliser une « pendule » (document écrit)
  • Utiliser le décubitus latéral à 30° et non le décubitus latéral strict, car il réduit le risque d’escarre trochantérienne ; si présence d’escarre ischiatiques, laisser le malade au lit
  • Utiliser oreiller, traversin… pour positionner
  • Eviter les radios, scanner, transport en ambulance… sur un support non approprié.

Utiliser des supports :

  • La mise en place d’un support adapté d’aide à la prévention et au traitement de l’escarre fait partie des actions prioritaires pour limiter la pression d’interface entre la peau et le support et favoriser la récupération de la mobilité
  • Le support diminue les risques d’escarre
  • Concept 1 : support statique en matériau qui se conforme au patient
  • Concept 2 : support dynamique travaillant de façon discontinue
  • Concept 3 : support dynamique travaillant de façon continue
  • Le choix d’un support relève de l’équipe soignante qui doit s’appuyer sur des critères de choix explicites. La stratégie de choix d’un support repose sur les facteurs de risque et les caractéristiques du patient, les ressources humaines et matérielles disponible.
  • Les critères de choix d’un coussin de siège sont délicats, la pression d’interface est plus difficile à diminuer, le poids du corps étant réparti sur une surface restreinte
  • Les matériaux et principes de fonctionnement sont identiques à ceux des matelas.

Soins d’hygiène :

  • Observer de manière régulière l’état cutané et les zones à risque (lors de changement de positions, toilettes…)
  • Maintenir l’hygiène de la peau et éviter la macération par une toilette quotidienne
  • Le massage appuyé, les frictions des zones à risques, l’application de glaçons sont à proscrire car ils diminuent le débit circulatoire
  • Intérêt de l’effleurage sur peau saine avec des huiles oxygénantes (anyrène®)
  • L’effleurage consiste à masser sans appuyer sur la peau. Son objectif est de favoriser la micro-vascularisation cutanée (circulation du sang dans les très fins vaisseaux sanguins de la peau), permettre l’observation des points d’appuis. Il est pratiqué sur les zones à risques pour le patient concerné (talons, trochanters, sacrum ou ischions le plus souvent).
  • L’effleurage est indiqué pour des patient alités ou assis avec appuis prolongés, ou des patients représentant une diminution de la vascularisation.

Equilibre nutritionnel

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