Le cancer du sein

LE CANCER DU SEIN

Définition

Cancer = prolifération cellulaire incontrôlée. Elle peut être ds n’importe quel organe. Il peut y avoir une migration des cellulaires cancéreuses en dehors de leur cellule d’origine

Epidémiologie

En France, chez les femmes, surtout cancer du cancer et du col utérin

Cancer du sein touche surtout les femmes de 45 à 75ans

Environ 10 000 décès par an

Incidence (nbr de nouveaux cas par an) = 50 000 nouveaux cas par an

Prévalence (nbr de cas par an) = 1 femme / 8 fait ou fera un cancer du sein

Lorsque le cancer survient jeune, l’évolution est plus rapide

Taux d’incidence important aux Etats Unis, au Canada et en Grande Bretagne ; faible au Japon

Facteurs de risques

1. Hormonaux 

• Age jeune des 1ères règles

• Age tardif de la ménopause

• Age de la 1ère grossesse (entre 20 et 35ans)

• Lactation longue (+ de 20mois)

• TTT hormonaux de substitution (plus TTT long, plus il y a de risques)

2. Génétiques

• Héréditaire (descendances de cancer du sein)

• Gènes impliqués : ATM (régulateur du cycle cellulaire) qui active les gènes P53, BRCA1 et BRCA2 qui entraine des lésions de l’ADN

• Obésité, alimentation riche en graisse, alcool, tabac, sédentarité, ATCD de lésions bénignes …

Histologie

1. Carcinome non infiltrant

• Carcinome intra-canalaire in situ : prolifération maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques (15% des cancers). Il n’y a pas de franchissement de la membrane basale Il est non palpable et découvert au niveau d’une mammographie

• Carcinome lobulaire in situ : prolifération cellulaires à l’intérieur des lobules. Il a tendance à se diffuser dans le sein. C’est une massectomie. Il n’y a pas de métastases

2. Carcinome infiltrant

Destruction de la membrane basale et infiltration du tissu conjonctif. Dissémination à distance par voie lymphatique donc métastases.

• Carcinome canalaire infiltrant : 70% des cas. Environ 53ans. Dans le cadrant supéro-externe

• Carcinome lobulaire infiltrant : carcinome lobulaire in situ qui s’infiltre en franchissant la membrane

3. Autres formes de cancer 

Carcinome mucineux (présence de mucus), médullaire, inflammatoire (sein rouge, chaud, peau d’orange), maladie de Paget du mamelon

Classification

1. Taille de la tumeur

TS = in situ

T0 = non décelable cliniquement

T1 = < 2cm

T2 = 2 et 5cm

T3 > 5cm

T4 = paroi thoracique / peau

2. Atteinte ganglionnaire

N0 = pas d’adénopathie

N1 = adénome axillaire mobile

N2 = adénome axillaire fixe

N3 = adénome axillaire claviculaire

3. Présence de métastase

M0 = absence de métastase

M1 = existence de métastases

Scan TAP, scinti osseuse, dosage marqueurs tumoraux (si sup à 30 risque de métastase) et Pet scan permettent de déterminer présence ou non de métastases  

Facteurs de pronostic

1. Stades

Il y a 4 stades :

• Stade 1 : T1 + N0 + M0 = survie à 5ans de 84%

• Stade 2 : T1 + N1 + M0 ou T2 + N0 + M0 = survie à 5ans de 71%

• Stade 3 : Tindiff + N2ou3 + M0 ou T4 + Nindiff + M0 = survie à 5ans à 48%

• Stade 4 : Tindiff + Nindiff +M1 = survie à 5ans à 18%

2. Récepteurs hormonaux

• RE (récepteur œstrogène)

• RP (récepteur progestérone)

Si 1 ou 2 sont positifs, il y a un TTT hormonal

3. Facteur de croissance tumorale (HE2)

Si surexpression de ce facteur, les tumeurs sont très agressive = TTT par herceptine

Diagnostic

1. Interrogatoire médical 

Met en évidence facteurs de risque, âge, ATCD familiaux et perso, date des 1er signes, ATCD gynécologiques (règles, grosses, ménopause …)

2. Examens cliniques 

En 2 étapes :

• Inspection : vérifie volume et symétrie des seins, aspect du mamelon, écoulements, signes d’inflammation  

• Palpation : cadrant par cadrant (surtout cadrant supéro-ext), douleurs, indurations, localisation

• Examen des aires ganglionnaires (mammaires, claviculaires, humérale)

3. Examens radiologiques

• Mammographie : radio des seins, opacité, microcalcification, architecture. Diagnostic ACR avec 5 stades :

• Stade ACR1 = mamo normale

• StadeACR2 = mamo avec anomalie bénigne

• Stade ACR3 = mamo avec anomalie probablement bénigne (contrôle dans 3 à 6 mois ou ponction)  

• Stade ACR4 = mamo avec anomalie suspecte (vérification histologique obligatoire)

• Stade ACR5 = mamo avec anomalie évocatrice d’un cancer

• Echographie : en complément de la mammographie, permet d’identifier critères de malignité, guider pr réaliser une ponction, repérage en pré chirurgical

• IRM : pour jeunes patientes avec 35ans, si suspicion carcinome médullaire in situ

4. Examens histologiques

• Cytoponction : sous échographie pr guider    

• Microbiopsie : prélèvement d’un fragment de la tumeur sous écho

• Macrobiopsie : dans un mamotome, fragment plus important

• Biopsie chirurgicale : au moment de l’opération

• Biopsie cutanée : prélèvement d’un morceau de peau

Thérapeutiques

1. Chirurgie

• Tumorectomie 

• Ablation de la tumeur + qq cm autour

• Indications :

• Tumeur T0 ou in situ (avec repérage la veille de l’intervention)

• Si T0 invasive : repérage, tumorectomie et ganglion sentinelle

• T1 ou T2 si inf à 3cm : ganglion non palpable (tumorectomie + ganglion sentinelle), palpable (tumorectomie + curage axillaire)

• Si tumeur de + de 3cm avec chimiothérapie qui a fait réduire la tumeur à 3cm ou moins

• Ganglion sentinelle = 1er ganglion de la chaîne atteint

• Mastectomie

• Ablation de l’ensemble de la glande mammaire tout en respectant l’innervation du muscle pectoral

• Indications :

• Tumeur de + de 3cm n’ayant pas réagi à la chimiothérapie

• Récidive tumorale    

• Carcinome inflammatoire

• Carcinome canalaire in situ attendu

2. Chimiothérapie

Administration intraveineuse de produits chimiques visant à détruire les cellules cancéreuses et à diminuer le risque métastasique  

Indications :

• Si ganglions positifs

• Chez femmes jeunes

• Si récepteurs hormonaux négatifs

• Si métastases

• En préopératoire pour faire diminuer la taille de la tumeur

• Après chirurgie et avant radiothérapie

3. Radiothérapie

Rayons irradiants par séances quotidiennes

Indications :

• Obligatoire si tumorectomie

• 3 à 4 semaines après chirurgie ou après chimio

4. Hormonothérapie

Diminuer l’action des œstrogènes et de la progestérone. TTT par Tamoxifene* et Antiaromatase* plus tard (CI chez femme non ménopausée)  

Femmes non ménopausée  

TTT préventif

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