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Cas clinique

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Par   •  10 Juin 2018  •  Étude de cas  •  2 947 Mots (12 Pages)  •  192 Vues

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CAS CLINIQUE

Denis, 34 ans, accuse une douleur abdominale aiguë et au flanc droit accompagnée de diarrhée. Sa température est à 37.8° degré Celsius, il présente des nausées, Rebond +, Psoas +.

Données Cliniques

Analyse des données

  • 34 ans
  • Douleur abdominale aiguë au flanc droit
  • Diarrhée
  • Température à 37.8 degré Celsius
  • Nausée
  • Rebond et Psoas +

Il est possible de croire que plusieurs éléments peuvent être en cause dans cette situation étant donné qu’un abdomen recouvre plusieurs organes. Il manque quelques questions de clarification pour mieux identifier la cause du problème. Une température à 37.8 degré Celsius est considérée dans les limites de la normale pour un homme de 34 ans. Le fait que le rebond et le Psoas est positif peut nous laisser croire qu’un processus inflammatoire a débuté.

PQRST pour évaluer le mal dominant

Dans la situation présente, le mal dominant est identifié comme étant la douleur abdominale au flanc droit.

P : Provoquer/Pallier

Je pose des questions tout d’abord pour identifier ce qui a causé ce mal dominant et ensuite je veux vérifier si le patient à des moyens pour soulager cette douleur et s’il a essayé de la soulager.


Q : Qualité/Quantité

Je veux que le patient qualifie la douleur, qu’il m’explique qu’elle type de douleur il ressent. La quantité est évaluée sur une échelle de 1 à 10.

R : Région/Irradiation

Dans cette situation, la douleur est située à l’abdomen et au flanc droit. Il m’est important d’identifier à quel endroit est-elle plus intense (à l’abdomen ou au flanc?) et si cette douleur irradie dans un autre endroit dans l’abdomen ou ailleurs. Il est pertinent de demander à la personne d’identifier clairement à quel endroit est situé la douleur,  avec son doigt ou un autre moyen clair et précis.

S : Symptômes et Signes associée

Dans la situation présente, les symptômes associés sont des diarrhées et des nausées. Il faudrait évaluer s’il y a d’autres signes associés en plus de ceux identifiés.

T : Temps/Durée

Il faudrait identifier depuis quand cette douleur est présente et à quel moment elle a changé où augmenté.  Dans le cas clinique, il n’a aucune mention de cela.

QUESTIONS DE CLARIFICATIONS

  1. Depuis combien de temps la douleur est-elle présente?
  2. Est-elle plus intense lors de l’alimentation?
  3. Est-ce que la douleur a toujours été au même endroit?
  4. Est-ce qu’il y a eu du sang dans les diarrhées?
  5. Est-ce que les urines sont plus concentrées?
  6. La douleur présente-t-elle toujours la même intensité ou est-ce que cela varie?

Hypothèse Diagnostique

Identification de trois hypothèses diagnostiques en lien avec les données présentes dans le cas clinique

  1. Appendicite : Inflammation de l’appendice
  2. Colique néphrétique : Présence de calcul dans les voies urinaires
  3. Cholécystite : Présence de calcul dans le cholédoque qui pourrait obstruer le canal

Les douleurs abdominales sont les douleurs les plus difficiles à évaluer, car un abdomen recouvre une multitude d’organes. L’évaluation de la douleur et l’examen clinique sont très importants dans cette situation, car c’est cela qui va orienter le traitement. Il est important de ne pas prendre ce type de douleur à la légère, car ce type de situation peu évoluer en urgence vital. Étant donné qu’il y a peu d’informations disponibles dans le cas clinique, il est facile de croire que cette douleur peut être causée par une multitude de pathologies différentes.

La première hypothèse identifiée est l’appendicite. Plusieurs éléments dans la situation me laissent croire que Denis peut souffrir d’une appendicite. Le premier élément est que la douleur est présente au niveau du flanc droit, ce qui est assez fréquent comme emplacement de douleur abdominal avec une appendicite. De plus, le signe de Psoas et le signe du rebond sont positifs. Ces signes ont pour but d’identifier s’il y a une inflammation du péritoine, surtout dans des situations d’appendicite. Le dernier élément consiste à la température du patient qui est à la limite des normales, ce qui peut nous laisser croire à une réaction de type inflammatoire/infectieuse. Bien qu’il y ait présence de nausées et diarrhées, il manque tout de même des éléments pour pouvoir identifier à 100% cette pathologie. Je ne sais pas quel est le résultat de la leucocytose ou de la protéine C réactive. De plus, il n’a pas d’échographie d’effectuée et l’examen du signe de Mcburney aiderait grandement dans cette situation.

La deuxième hypothèse est la colique néphrétique. Étant donné que la douleur est présente dans le flanc droit, cela laisse croire que la cause de cette douleur pourrait être en lien avec un calcul dans les voies urinaires. Pour bien identifier cela, il faudrait faire un punch rénal et faire une analyse d’urine pour bien identifier les composantes de l’urine.

Plusieurs éléments présents dans la situation clinique se rapportent à la cholécystite. Compte tenu du fait que la douleur est abdominale et qu’il a une hausse de température, il est plausible de croire que la cause de cette dernière pourrait être en lien avec ce genre de pathologie puisque la hausse de température et les nausées associée. Il faut faire plus d’examens pour pouvoir identifier précisément la cause des douleurs.

Selon mon expertise, dans cette situation, la cause la plus plausible est l’appendicite. Les raisons principales se traduisent par les signes de Psoas et du rebond qui sont positifs. Le fait que ces signes sont positifs m’amènent à croire qu’il a une inflammation au niveau de la région de l’appendice. De plus, l’élévation de la température est souvent présente dans ce type de pathologie. Puisqu’il y a peu d’informations dans la situation clinique, il faut faire quelques examens diagnostique pour clairement identifier cette pathologie.

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