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Démarche clinique

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Par   •  17 Juin 2019  •  Analyse sectorielle  •  1 304 Mots (6 Pages)  •  22 Vues

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Démarche clinique

Données stables 

Mme M, est née le 09/03/1936 elle à 82 ans. Elle habite à Brive avec son mari. Elle est son mari tenait un camping. Elle est transférer dans le service pour un abcès pulmonaire droit avec suspicion fistule œsophagienne.

Réseau de soutien : son mari

Antécédents médicaux :

  • Hypertension artérielle traité par un diurétique hypokaliémant
  • Ostéoporose
  • Troubles cognitifs débutant

Antécédents chirurgicaux :

  • Aucun

Histoire de la maladie :

Mme M, c’est rendu aux urgences pour une pneumopathie basale droite résistante aux antibiotiques. Un scanner thoracique est réalisé aux urgences retrouvant la présence d’un volumineux abcès pleuroparenchymateux du segment basal du lobe supérieur droit avec atteinte parenchymateuse à type de collapsus par continuité. Suspicion d’une fistule œsophagienne droite à hauteur de TH7 communiquant avec cet abcès. Elle est donc transférer dans le service de pneumologie. Une fibroscopie bronchique avec aspiration a était réalisé elle a révélé la présence de candida albicans traité par fluconazole IV. Des hémocultures sont positives à un lactobacillus multi résistant. Après examens complémentaire absence d’une fistule œsophagienne droite.

Depuis son hospitalisation Mme M présente des difficultés à se déplacer seule, elle à chuté 3 fois, provoquant une plaie au niveau de la tête, de la jambe gauche et de l’avant bras droit. 

Traitement ce jour :

  • Analgésiques opioïdes faible  
  • Diurétiques hypokaliémant
  • Anticoagulant
  • Carbapénèmes
  • Fluoroquinolones
  • Surveillance des constantes
  • Réfection des pansements

Les 14 besoins fondamentaux

Besoins

Habitudes de vie

Manifestations d’indépendance

Manifestations de dépendance

Sources de difficultés

Respirer

N’a jamais fumé

Saturation 02  95% ce jour

Boire et manger

  • Mange peut de viande
  • Mme M préfère le poisson
  • Capacité à boire et manger seule
  • IMC 18.36

Eliminer

  • Continente fécale
  • Fuites urinaires
  • Mobilité réduite
  • Troubles cognitifs

Se mouvoir et maintenir une bonne posture

  • Le kiné vient régulièrement la voir
  • Difficulté à se déplacer seule
  • Mobilité réduite

Dormir

  • Plusieurs réveils nocturnes
  • Mme M est souvent agité en pleine nuit  
  • Troubles cognitifs
  • Anxiété

Se vêtir et se dévêtir

  • Incapacité à se vêtir et se dévêtir seule
  • Mobilité réduite
  • Troubles cognitifs

Maintenir une bonne température

  • 37.2 apyrétique ce jour  

Etre propre et protéger ses téguments

  • Réalise seule sa toilette du visage et du torse
  • Incapacité à réaliser seule la toilette du dos et du bas
  • Mobilité réduite
  • Troubles cognitifs

Eviter les dangers

  • Mme M a fait plusieurs chutes
  • Désorientation temporaux-spatial

Communiquer

  • Bonne communication avec les soignants
  • Son mari vient la voir tout les après-midi

Agir selon ses croyances et ses valeurs

  • Mme M est proche de son mari

S’occuper en vue de se réaliser

  • Mme M aime lire lorsqu’elle n’a pas de visite

Se récréer

Apprendre

Bilan d’autonomie :

  • Physique : Mme M est dans l’incapacité de réaliser les gestes de la vie quotidienne seule.
  • Psychologique : Mme M a présente des troubles cognitifs mineurs.
  • Sociale : Bonne relation avec le personnelle soignant et son entourage.

Le devenir : Mme M est transféré demain dans le service de pneumologie au CH de Brive-la-Gaillarde pour ensuite être prise en charge par le SSR.

Trifocal

1er domaine

90% médical – 10% IDE

2ème domaine

50% médical – 50% IDE

3ème domaine

10% médical – 90% IDE

  1. Abcès pulmonaire droit

Induit par candida albicans

Traité par antifongiques azolés par voie générale

Induit par un lactobacillus multi résistant

Traité par drainage

Traité par un fluroquinolones

Traité par un Carbapénèmes

Traité par kinésithérapeute

Entrainant un trouble de la motricité et une perte d’autonomie

Traité par kinésithérapeute

Entrainant un risque de thrombose

veineuse

Prévenue par un anticoagulant

Entrainant des chutes provoquant une altération de l’état cutanée

Traité par réfections des pansements tout les deux jours

Entrainant des douleurs

Traité par un analgésiques opioïdes faibles

  1. HTA

Traité par un diurétique hypokaliémant

Prévenue par la surveillance des constantes à  8h, 14h et 20h

Risques liés au problème :

  • Surinfection

Risques liés au problème :

  • Septicémie

Risques liés au traitement :

  • Nausées
  • Douleurs abdominales
  • céphalées

Risques liés au problème :

  • douleur
  • surinfection

Risques liés au traitement :

  • risque hémorragique
  • douleurs
  • risques infectieux

Risques liés au traitement :

  • Nausées
  • Douleurs digestives
  • Vomissement

Risques liés au traitement :

  • Réaction allergique
  • Troubles digestifs
  • douleurs

Risques liés au traitement :

  • douleurs
  • asthénie

Risques liés au problème :

  • risque de thrombose veineuse profonde
  • altération de l’état cutanée
  • douleur

Risques liés au traitement :

  • Douleur
  • Asthénie

Risques liés au problème :

  • Embolie pulmonaire
  • thrombopénie

Risques liés au traitement :

  • risque hémorragique (méléna, hématurie, hématémèse et hémoptysie)
  • douleur au point de ponction
  • thrombopénie

Risques liés au problème :

  • Anxiété
  • Perte d’autonomie totale
  • Douleurs
  • fractures

Risques liés au traitement :

  • risque infectieux
  • douleurs

Risques liés au problème :

  • fatigue
  • baisse du moral

Risques liés au traitement :

  • Etourdissement
  • Nausées
  • Agitation
  • Anxiété

Risques liés au problème :

  • AVC
  • Infarctus du myocarde
  • Ischémie des membres inférieurs

Risques liés au traitement :

  • Hypokaliémie
  • Déshydratation
  • Hypotension orthostatique

  • Déficit en soins personnels (se laver, se vêtir et se dévêtir) lié à des troubles cognitifs et une mobilité réduite se manifestant par une incapacité partielle à se laver seule, se vêtir et se dévêtir seule

  • Elimination urinaire altéré lié à une mobilité réduite et des troubles cognitifs se manifestant par des fuites urinaires jour et nuit
  • Difficulté à la marche liée à son hospitalisation et ses troubles cognitifs entrainant une perte de la mobilité se manifestant par des chutes
  •  L’anxiété liée une désorientation temporaux-spatial

à entrainant un trouble du sommeil se manifestant par plusieurs réveils nocturne

Projet de soin :

Problème médical

Prescription médical

buts

action

Résultats de l’évaluation

Transmissions/traçabilité

  • Abcès pulmonaire droit induit par des bactéries multi résistantes

  • mobilité réduite
  • risque thromboembolique
  • Plaie au niveau de la tête, la jambe gauche et l’avant bras droit
  • Douleurs
  • HTA
  • Tavanic 500mg
  • Invanz 1g
  • Drainage
  • Kiné
  • Lovenox 0.4
  • Réfection du pansement
  • Tramadol
  • Lasilix
  • Surveillance des constantes

Eliminer la bactérie

Evacué l’abcès

Mme M retrouve sa mobilité

Eviter la formation de Caillaux de sang

Bonne cicatrisation, prévenir l’infection

Evité que Mme M présente des douleurs

Réguler la tension

S’assurer que le traitement soit efficace

S’assurer que le traitement soit efficace et que Mme M ne présente aucune douleur

S’assurer que Mme M ne présente pas de douleurs, qu’il n’y est pas d’infection ou de risque hémorragique

Stimuler Mme M pour qu’elle récupère sa mobilité

S’assurer que Mme M n’est pas de douleur

Réalisation du pansement, s’assurer que Mme M ne ressente pas de douleurs et qu’il n’y est pas d’infection

Evaluation de la douleur

Prise des constantes, s’assurer que Mme M se sente bien

Arrêt du traitement ce soir

Arrêt du traitement ce soir

Drain arrêté ce jour

Difficulté à se mouvoir

Pas de signe de  thrombose veineuse

Bonne cicatrisation

Douleur au bras gauche ce jour

Tension ce jour 133/42

Noter dans le logiciel du service

Noter dans le logiciel du service

Note des constantes inscrite sur le logiciel du service

...

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