TD : chirurgie digestive
Dissertation : TD : chirurgie digestive. Recherche parmi 298 000+ dissertationsPar Isis972 • 2 Novembre 2023 • Dissertation • 1 370 Mots (6 Pages) • 79 Vues
UE 5.3 : PROJET DE SOINS 22.11.22
TD 4 : chirurgie digestive
ETAT CIVIL ET MOTIF D’ENTREE
Monsieur KARDUC Marc, né le 27 juin 1998, âgé de 24 ans. Habite à Lille.
Entré dans le Service digestif 21/11, 15H suite à un syndrome occlusif (arrêt du transit intestinal) révélé sous scanner Abdo pelvien. Le patient est sous antalgiques, hydratation IV et il a une SNG en aspiration douce. Surveillance douleurs et transit.
*scanner Abdo pelvien = présence d’une occlusion mécanique grêlique sur volvulus (étranglement). Un whirl sign localisé en fosse iliaque droite sur vraisemblablement bride. Lame liquidienne d’épanchement inter anses et dans le cul de sac de douglas ainsi qu’une distension grêlique maximale de 32mm.
23/11 : Absence de transit et EN : 2/10. Décision d’un retour de bloc pour adhésiolyse intra abdominale complète sous résection digestive sous coelioscopie (traitement des adhérences abdominales et pelviennes sous ablation de l’intestin par technique chirurgicale de petites incisions).
HISTOIRE DE LA MALADIE
Urgences 21/11 7h : Apparition brutale de douleurs abdominales péri ombilicales depuis hier soir avec nausées et vomissements. Pas de troubles de transit. Amaigrissement et fatigue depuis 1 semaine (étudiant/ stress des examens et fatigue +++ car dit mal dormir du fait de ces examens).
Examens cliniques : Apyrétique, abdomen souple, dépressible, sensible en FIG/FID/Hypogastre sans défense, ni contracture. Orifices herniaires libres/ Biologie pas de syndrome inflammatoire.
BU : leuco, glucose
Pose de SNG en aspiration douce -20 cm
13 heures : pouls 86 ; 128/69 ; 100% AA ; EN : 3/10 ; 36,9°C
23/11 : absence de transit
ANTECEDENTS
Chirurgical 🡪 Péritonite appendiculaire (Aout 2021) : inflammation du péritoine par perforation. Douleurs +, nausées, fièvre, vomissements.
Médical 🡪 Maladie de Crohn (diagnostic en octobre 2021) : MICI
TRAITEMENTS
Suite à l’opération et antécédents MICI :
- 1l polyionique® G5 + 1g KCl / 24h. Surveillance glycémie.
- Erythrocine 250mg 3 fois/jour dans 100ml SSI /30mn . AB de famille des macrolides. CI : diarrhée, arythmie, réaction allergique, nausées.
- Tramadol 100mg 4 fois/jour = IV. Antalgique II (opioïdes). CI : céphalées, bouche sèche, troubles abdominaux, nausées, hTA (ortho), réaction allergique, dépendance
- Nefopam® 20mg 3/jour = IV En j1 = relais. Analgésiant II. CI : nausées, réaction allergique, vertiges
En J1 = relais : Perfalgan® 1gr 4/jour (Antalgique I. CI : douleurs abdominales, hTA, hépatotoxicité) et Tramadol 50mg 4/jour comprimé
- Lovenox 4000UI S/C à 18h à partir du 05/01/22. HBPM. CI : hématomes, hyperkaliémie, thrombopénie, hémorragie. Alitement.
1e lever à J1, laissé à jeun jusqu’à reprise du transit
- Pantoprazole IV 40 mg à 18h/ Inéxium 20mg IV (Esoméprazole) IPP pour acidité gastrique. CI : polypes, trouble du sommeil, céphalées, nausées, réaction allergique, dyslipidémie. Multiples médicaments.
- Primpéran 10 mg IV 8-16-00h : antiémétique. CI : diarrhée, réaction allergique, trouble du rythme cardiaque.
- Droperidol 0,625 MG iv 8-16-00h: antiémétique neuroleptique suite à l’anesthésie. //
- Vitamines K1 10 mg : rôle dans coagulation du sang
- SNG n°18 en aspiration douce : vidange du contenu gastrique
- Zophren 1 amp/6h (posé à 7h20) : antiémétique. CI : constipation, hTA, trouble du rythme cardiaque, réaction allergique
- Tranxène 1 ampoule : BZD anxiolytique. CI : céphalées, réactions paradoxales, amnésie antérograde.
- Atarax, 25 mg perfusette : anxiolytique antihistaminique. CI : constipation, nausées, vomissements, vertiges, tachycardie
BILAN SANGUIN
CRP en post-opératoire
PRESENTATION SOCIO-FAMILIALE
Etudiant en histoire de l’art célibataire. Vit seul en appartement au 3e étage avec ascenseur (pas de difficultés suite à l’opération).
Personne de confiance/ à prévenir : sa mère (cas particuliers lorsque le patient ne peut donner son adhésion, participe à certains entretiens).
Médecin traitant (informations supplémentaires).
Mutuelle/ SS (possibles remboursements).
PRESENTATION PHYSIQUE
Poids : 62 kilos
Taille :187 cm
IMC : 17,73 kg/m2 🡪 maigreur. Etudes ? Lien avec son régime ? Conséquence MICI
Se déplace seul.
Pas d’allergies connues
Porte des lunettes. Myopie/ presbytie ?
Présence VP
PRESENTATION PSYCHIQUE
Communication normal
Stress des examens et fatigue car du mal à dormir. Atarax, Tranxène.
Sommeil difficile.
HABITUDES DE VIE
Alimentation : mange seul. Régime : végétarien
Respiration : seul
Hydratation : eau gazeuse ++ 🡪 favorise le transit intestinal. Lien avec MICI ?
Hygiène : se lave seul
Addiction : cigarettes 10/ jour. Stress ? . Augmentation du risque inflammatoire. Facteurs de risque pneumopathie
Problèmes/ risques | Données | Actions | Evaluations | Interdisciplinarités |
Vomissements 18h30 | En lien à : .Possibles effets secondaires des traitements (anesthésie) ? .Effets de SNG (bon placement) ? .Absence de reprise de transit ? .Anxiété suite à l’opération ? Aux examens ?
Se manifeste par : Régurgitation | Rôle propre : .Proposer à proximité des haricots, papier .Prise de constante : T°, pouls .Surveillance de SNG .Aspect : hématémèse, bileux ? Rôle prescrit : .Médecin : antiémétique | Bonnes constantes Aspect ? Antiémétique ? | Médecin : antiémétique par évaluation de posologie |
Risque hémorragique | En lien à : .Opération chirurgicale | Rôle propre : .Prise de constantes : T° (hypotension), pouls (tachycardie) . Possibilités de pansements ou colle 🡪 surveillance .Observation faciès : pâleur .DROOC .Surveillance posologie Lovenox Rôle prescrit : .Bilan sanguin : plaquettes | Pas d’hémorragie | Médecin |
Anxiété | En lien à : .Examens (études) .MICI .Suite de l’opération Se manifeste par : .Fatigue .Amaigrissement | Rôle propre : .Ecoute et discussion avec le patient, directives suite à l’opération, examens .Education thérapeutique Rôle prescrit : .Anxiolytique (Tranxène, atarax) .IPP | Anxiété diminuée | Médecin Psychologue |
Risque : douleur | En lien à : .Opération chirurgicale .Absence de selles | Rôle propre : .Position antalgique .Réévaluation de douleur .TILT .EN/ EVA Rôle prescrit : .Proposition antalgique | Pas de douleur | Médecin |
Absence de transit | En lien à : .Antécédents .Opération chirurgicale sur syndrome occlusif Se manifeste par : .Pas de selles J3 | Rôle propre : .Gaz/ selles .Quantification de SNG sur aspiration gastrique douce (sang ? quantité, aspect) Rôle prescrit : Erythrocine : AB favorisant le péristaltisme (visée prokinétine digestive) | ||
Risque thrombo-embolique | En lien à : .Opération chirurgicale .Alitement .Tabagisme | Rôle propre : .Surveillance signes cliniques : DROOC, douleurs lors de dorsiflexion, distanciation pouls/T° (augmentation pouls++, fébricule) Rôle prescrit : .Lovenox : à prescrire le lendemain (planification) | ||
Risque lié à l’anesthésie | En lien à : Post-opératoire | Rôle propre : .Conscience du patient .Eveil : spatio-temporel, corporel .Surveillance T°/ pouls
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Risque infectieux | Pose de VP Suite à adhésiolyse | |||
Risque de récidive volvulus | En lien à : .Antécédent opératoire | |||
Biens de valeurs en chambre | Inventaire | Veiller à les remettre à la mère ou à déposer au coffre.
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Absence de transit | En lien à : .Antécédent : MICI .Anxiété ? .Fatigue ? Se manifeste par : .absence de transit avec J3 sans selles .EN : 2/10 .Nausées, vomissements .Amaigrissement .Apyrétique .Abdomen souple .Mise en place d’une SNG | Rôle propre : .Surveillance du transit : gaz ou selles lors du retour de bloc .Hydratation + .Surveillance T°, pouls, TA .Surveillance glycémie .Surveillance effets secondaires des traitements .Evaluation douleurs .Education patient sur alimentation contenant des fibres (légumes, fruits, noix) .Surveillance de quantité, aspect, fonctionnement SNG .Surveillance écoulement Polyionique .Planification AB Rôle prescrit : .Antalgiques (Tramadol IV/ Néfopam IV) .Polyionique G5% .Bilan sanguin : iono, NFS, CRP, TP, TCA | Pas de gaz ni de selles en fin de service Bonne dextro Constantes bonnes | Chirurgien/ Anesthésiste : surveillance retour de bloc |
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