Analyser la qualité et améliorer sa pratique professionnelle, UE 4.5 : Soins infirmiers et gestion des risques

I.R.F.S.S. Ile-de-France 

Institut de Formation en Soins Infirmiers Croix-Rouge française 

11 boulevard Sully 78200 MANTES LA JOLIE 

                                            Compétence 7:  Analyser la qualité et améliorer sa pratique professionnelle

UE 4.5 : Soins infirmiers et gestion des risques

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SOMMAIRE

1.Au regard des données présentées dans la déclaration d’incident                  page 1      

2.En repérant les écarts ou défauts de soins au regard des bonnes pratiques page1,2

3.Identifiez au moins trois barrières manquantes ou inefficaces ayant pu contribuer à la survenue de cet incident                                                                                  page 2

4.Au regard de l’analyse réalisée dans les questions précédentes, proposer cinq actions correctrices                                                                                             page 2

Consignes pédagogiques : 

A partir d’une fiche d'événement indésirable, le groupe d’apprenants analyse l’incident critique identifié.  

1. Au regard des données présentées dans la déclaration d’incident,                        

• Identifiez et caractérisez le problème émergent de la situation de soin décrite 

Dans cette situation, nous sommes face à un événement indésirable grave associer aux soins. En effet, il s’agit d’un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent. Le problème émergent est caractérisé par une erreur d’administration médicamenteuse.

• Présentez le contexte de la situation 

Le 13 février 2022 à 13h30, la résidente, Madame Durant Lucienne, âgée de 93 ans, est retrouvée comateuse à la suite de l’administration par erreur d’un Tercian destiné à madame Durand. L’erreur d’administration médicamenteuse à entraîner un événement indésirable transitoire dont les conséquences sont la survenue d’un état comateux d’une résidente et le transfert de la résidente vers un service des urgences.

1. En repérant les écarts ou défauts de soins au regard des bonnes pratiques : 

• Identifiez 2 dysfonctionnements qui pourraient être à l’origine de cet incident

Nous remarquons que seuls les noms des patients sont écrits sur les gobelets préparés pour l’administration. Ce qui représente un disfonctionnement de la mise en place des vigilances sanitaire tel que l’identitovigilance, celle-ci admet qu’un patient soit désigné au minimum par son nom, prénom et date de naissance.

De plus nous remarquons également que les médicaments sont transvasés du pilulier à un gobelet ce qui accroit le risque d’erreur lors de l’administration. Les médicaments ne devraient pas changer de place mais rester dans les piluliers.

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