Recueil de données en service de chirurgie orthopédique et traumatologie

RECUEIL DE DONNEES EN SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

Date d'entrée dans le service : 01 décembre 2014

Chirurgie: le 02 décembre 2014 par le Dr X

Présentation du patient (personnelle, physique, sociale)

Mme C, 67 ans (née le 25 février 1947), célibataire, vit seule à son domicile, en appartement avec ascenseur inter palier. Elle a une fille et deux petits-enfants. A la retraite, elle exerçait le métier de coiffeuse. Elle est affiliée au régime général de la sécurité sociale et a une mutuelle. Mme C reçoit la visite de sa fille qui est sa personne de confiance.

Mme C mesure 1m62 pour 63kg, son IMC (Indice de Masse Corporelle) est de 24. Mme C a les cheveux bruns, courts et les yeux bleus. Elle porte un appareil dentaire, ainsi que des lunettes. Cest une personne calme, souriante et communique bien avec l'équipe soignante. Elle aime lire et faire des sudokus.

Elle est habituellement autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Motif d'hospitalisation

Mme C est hospitalisée en dans le service de chirurgie orthopédique pour une pose de Prothèse Totale de Hanche droite, suite à une coxarthrose.

Elle a eu une anesthésie générale.

Définition : Une prothèse totale de hanche (PTH) est un dispositif articulaire interne qui vise à remplacer l'articulation de la hanche et lui permettre un fonctionnement quasi normal, en tout cas permettant la marche.

Antécédents

Médicaux :

 - hypothyroïdie (nodule thyroïdien)

 - Asthme

 - Gastrite (UGD: ulcère gastro-duodénal)

Chirurgicaux :

 - Ablation d'un mélanome malin cuisse gauche + ganglions sentinelles en 2010

- Adénectomie inguinale gauche en 2013

 - Lobectomie Gauche en 2013

 - PTH Gauche en 2013

Allergie :

 - Pollen, acariens

Suivi post-opératoire

Elle possède en cathéter périphérique au bras droit, pose et bande de contention tous les jours, matelas à mémoire de forme et vessie de glace.

J0 et J1 :

La surveillance post opératoire n'a relevé aucun problème particulier.

Le premier levé s'est bien passé (kiné).

Drainage : 2 redons (un en aspiration 260 cc et un en siphonage 70 cc).

J2 : NFS à faire, ablation du cathéter

J3, à ce jour :  

• Constipation : administration après prescription de LANSOYL et MOVICOL.
• Mme C se plaint de vertiges. L'arrêt du CONTRAMAL fait cesser les symptômes.
• Ablation des 2 redons.

Traitements

Personnels (qu'elle gère seule) :

 - AERIUS 5 mg comprimé 1 fois/jour, antihistaminique

 - VENTOLINE, suspension pour inhalation,

 - PULMICORT 100 μg : poudre pour inhalation

 - ATROVENT  0,5 mg/1 ml : solution pour inhalation par nébuliseur

 - LEVOTHYROX 100 microgrammes, 1 fois /jour

Liés à son hospitalisation :

 - CONTRAMAL 100 mg, gélules pendant les 48H suivants la chirurgie, antalgique palier II

 - LOVENOX 400 solution injectable sous cutané 1 fois/jour, anticoagulant

 - DOLIPRANE 1mg en comprimé 4 fois/jour, antalgique palier I

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