Questionnaire d'investigation

QUESTIONNAIRE

Dans le cadre de mes études, je réalise ce questionnaire dans le but de monter un projet pour mon examen de fin d’année.

Pour répondre à ce questionnaire, il vous suffit de cocher les propositions correspondantes, pour certaines questions plusieurs propositions peuvent être cochées simultanément.

1- Êtes-vous :

q une femme  un homme

2- Quel âge avez-vous ?

q 60-69 ans  70 ans et plus

3- Ressentez-vous régulièrement des douleurs musculaires ?

q Oui

q Non

4- Si oui, pourquoi selon-vous ?

q Mauvais mouvements

q Mauvaises postures

q Vieillesse

q Autres : …………………………………………………………………………………

5- Faîtes-vous une activité physique ? (Marche, promenade du chien, danse, etc.)

q Oui (précisez) :……………………………………………………………………………………..

q Non

6- Avez-vous des pertes d’équilibre ?

q Oui

q Non

7- Avez-vous déjà chuté ?

q Oui

q Non

Si non allez directement à la question 11, au cas contraire :

8- A quelle fréquence cela arrive-t-il ?

q Fréquemment

q Occasionnellement

q Rarement

9- Pourquoi votre chute est-elle arrivée ?

………………………………………………………………………………………………

10- Comment vous êtes-vous relevés ?

q Grâce à un système de téléalarme

q Avec l’aide de quelqu’un

q Toute seule

q Autre :…………………………………………………………………………………

11- Avez-vous déjà assisté à des conférences, discussions autour des mauvaises postures, risques de chutes, séances de gymnastiques douces ?

q Oui

q Non

12- Si oui :

Qu’est-ce que vous avez aimé ?:…………………………………………………………….

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