Plaie et cicatrisation formation IDE

Les rencontres scientifiques cicatrisation

1. Pied diabétique infecté : Diagnostic et PEC

Définition : Invasion microbienne entraînant une réaction de l'hôte inflammatoire sous malléolaire. (Différent de la colonisation)

Epidémiologie :

• 15 à 25% des ulcérations
• 4% des patients diabétiques infectés
• 7% des patients suivi par an en centre de pied
• Jusqu'à 50% des amputations

Physiopathologie :

• Cela correspond à un déficit des mécanismes cellulaires de défense (dû à l'hyperglycémie)
• Majoré par les neuropathies ainsi que les hyperpressions sur la plaie (corne aux pieds...)
• Majoré par l'hypoxie : macroangiopathie (atteinte des artères -> artérite), microangiopathie (atteinte des capillaires), ce qui agrave l'infection avec une diminution des bactéricides des PNN
• Si atteinte artérielle : diminution de l'afflux des agents endogènes favorables à la détersion et exogène (ATB)
• Anatomie du pied : (cloisonnement en loges) favorise la diffusion rapide de l'infection

Forme clinique :

1) Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle) :

• Début brutal
• Signes généraux : fièvre, frisson, peu être présent sans signes cliniques
• Signes locaux : inflammatoire, oedème, douloureux (souvent absent dû à la perte de sensibilité aux niveaux des pieds), chaleur
• L'évolution est rapide, et défavorable
• Les portes d'entrées sont multiples : mycose, onycholyse, ongle incarné, plaie traumatique, mal plantaire perforant
• Traitement par ATB URGENT

2) Fascite nécrosante :

• Début brutal
• Signes généraux : AEG rapide, fièvre élevée, frissons
• Signes locaux : nécrose au niveau de l'hypoderme/derme, coloration violacée, absence de pus, absence d'abcès, absence de sensation (hypoesthésie), décollement cutanée

3) Abcès : collection purulente

4) Phlegmon : forme circonscrite par les structures tissulaires

5) Gangrène humide :

• Signes locaux : tissus nécrotiques noirâtres, décollement, pus grisâtre, odeur nauséabonde
• AOMI
• Dégradation rapide AEG
• Insuffisance rénale
• Urgence chirurgicale, PEC en réanimation

6) Ostéite / ostéo-arthrite :

• Clinique : exposition osseuse, contact osseux rugueux, orteil en saucisse
• Imagerie : Radio simple (recommandation systématique), IRM (lorsqu'on suspecte un pied de charcot), scintigraphie couplé polynucléaire neutrophile (peu utilisé)
• Imagerie en retard de 2 à 4 semaines, avant de voir les signes à la radiographie, radio à répéter à plusieurs reprises si on suspecte uns ostéite

Classification des lésions :

Pour classer les lésions des pieds, c'est la classification univ texa qui est utilisé.

Elle comprend :

• 4 grades en fonction de la profondeur de la lésion

I. Epithéliale

II. Superficielle

II. Atteinte tendon capsule articulaire

IV. Atteinte osseuse, articulaire

• 4 stades en fonction de l'infection :

I. Pas d'infection, pas d'ischémie

II. Infection, pas d'ischémie

III. Pas d'infection, ischémie

IV. Infection et ischémie

Classification de l'infection :

Selon un consensus international, selon 4 grades :

I. Pas d'infection

II. Infection locale, deux signes inflammatoires

III. Rougeur > 2cm avec signes inflammatoires ou atteinte des tissus profond, pas de signe systémique

IV. Réponse inflammatoire systémique (SIRS), tachycardie, tachypnée, température corporelle >38° ou <36°, augmentation du taux de globules blancs

Documentation microbiologique :

En présence d'un pied diabétique infecté :

• Hémoculture
• Prélèvement locaux : pas d'écouvillon, si collection ponction pus à l'aiguille, seulement si infection profonde, biopsie pour les tissus mous, si possible prélèvement avant les traitements par ATB ou après fenêtre thérapeutique de 7 à 15 jours.

PEC :

• Hospitalisation (sauf superficielle et pas de signe généraux)
• Statut du vaccin tétanique
• Mise en décharge urgence (alitement, orthèse)
• Equilibrage du diabète (prudence avec MET, insulinothérapie)
• Correction nutritionnelle
• Bilan vasculaire / revascularisation
• ATB (urgent si signe généraux)

Soins locaux :

• Lutte contre l'oedème (bande de contention)
• Pas d'antiseptique
• Pansement algo mèche/compresse : réduction bactérienne, drainage exsudat, effet hémostatique
• Alternance : sorbact, pansement hydrophobe

CONCLUSION :

• Diagnostic et pronostic clinique +++
• Radio pied systématique devant toute plaie du pied
• Bilan vasculaire / revasculaire
• Importance de la décharge urgente
• Equilibre diabète, nutrition
• Prélèvement avant AT si possible (profondeur)
• ATB urgente
• Soins locaux (oedème, pansement)
• PEC pluridisciplinaire

II.  Greffes et lambeau cutanés : comment ça marche ?

Perte de substance cutanée solution :

• Cicatrisation dirigée
• Greffes
• Lambeau

1. Cicatrisation dirigée :

• Détersion
• Bourgeon : support vasculaire existant
• Pour les épidermisation

=> Les trois peuvent se chevaucher

2. Greffes :

Définition : Fragment de tissu séparés complètement du site donneur pour être fixé sur un site receveur destiné à le revasculariser spontanément

Origine :

• Autogreffe
• Isogreffe (jumeau)
• Homogreffe (de quelqu'un d'autre)
• Hétérogreffe (animal : porc => greffe qui ne prendra pas mais qui permet de laissé du temps à la peau "d'origine" pour se reconstituer

Réussite de la greffe :

• Vascularisé
• Pas d'hématome
• Pas de suintement
• Pas d'infection
• Nutrition en  phases : imbition 5 jours / revascularisation
• Importance de la compression

Plus la greffe est mince :

• Plus la zone donneuse cicatrise facilement
• Plus elle prend facilement et rapidement
• Plus elle se rétracte
• Moins elle est esthétique
• Plus elle est fragile

La greffe quand elle est posée, des "trous" sont fait un peu partout sur la greffe, afin de laisser évacuer les exsudats, hématomes pour éviter le décollement de celle-ci.

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