Fiche adhérent

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FICHE ADHERENT

IDENTIEE

Nom :                                Prénom :                                Date naissance:                (     )Sexe :        

Taille :                cm         Poids :                  kg         IMC :                        Études :                             

Profession :                                        Disponibilités :                                                        

Situation familiale :                                                                                                        

OBJECTIFS

PATHOLOGIES

Anciennes :                                                Actuelles :                                                        

Suivis particulier        Oui        Non        Contre indications médecin :                                                        

Traitement :                                                

PASSIF SPORTIF

(Sport, age, fréquence et niveau)

Déjà fréquenter une salle        Oui        Non        Fréquence :                        Quoi                                        

HYGIENE DE VIE

Tabac :                Oui        Non        Alcool :        Oui        Non        Hydratation :                                                

Sommeil(Durée, quantité, qualité) :                                                                                

Régime alimentaire :                                                                Nbr de repas :                                

Prise de compléments :                                                                                                

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