Démarche clinique

Cas clinique M. YVON

Par Mme Stéphanie G

1. Quelles questions poseriez-vous à ce patient afin d’étayer les données cliniques ?

Identito vigilance :

        Quels sont vos nom prénoms date de naissance

Covid 19 :

        Avec vous été en contact avec une personne atteinte du covid 19 ?

        Avec vous respecte le confinement, les gestes barrières ? Attention aux types de questions qui         pourraient être vécues comme culpabilisantes.

        Autres questions possibles : Avez-vous été testé au Covid-19 ? Quand, où, quel résultat ? Etes-        vous sorti de chez vous récemment ? Avez-vous rencontré d'autres personnes ? etc....

En lien avec la pneumopathie diagnostiquée :

        Depuis quand la toux est apparue ?

        C’est elle amplifie ?

        Quelle sorte de toux avez-vous ? sèche/grasse en quinte

        Toussez-vous toute la journée ou plus à certains moments de la journée/ nuit ?

        Ou dans certaines positions ? Facteurs déclenchants ?

        Secrétions :  aspect ? couleur ? odeur ? Présence de sang ? Quantité (abondante ?)

        Fréquence, date d’apparition, augmentation, exacerbation, modification significative ?

Avez-vous des douleurs si oui où ?

        Les douleurs sont-elles ponctuelles ou permanentes ? Lancinante ou pongitive (comme un coup de         couteau), pulsatile, …

        Avez-vous pris un M pour la douleur si oui lequel et quand

Depuis quand avez-vous une respiration sifflante ?

Depuis quand la fièvre est apparue et est-elle ascendante ?

        Avez-vous pris un M pour faire descendre la température ? Si oui quoi et à quelle heure /

        Si non en voulez-vous un ? Voir avec le médecin

        Avez-vous des frissons, sueurs froides, nocturnes ?

Avez-vous des allergies/ intolérances ? Si oui lesquelles ?

Avez-vous travaillé dans des endroits où il y avait des produits ou matières toxique (amiante…)

Continuez-vous à fumer ?

Avez-vous un traitement pour votre emphysème si oui lequel (anti inflammatoire, oxygénothérapie,)

        Êtes-vous suivi par un pneumologue ?

        Avez-vous des séances de kiné respiratoire ?

        Avez-vous subi une intervention chirurgicale en rapport avec votre emphysème ?

Déshydratation : Quand avez-vous bu pour la dernière fois, quelle quantité ? Et mange ?

        Avez-vous soif ?

Compléments :

• Régime alimentaire particulier ?
• Urinez-vous normalement douleurs à la miction odeur couleur aspect sang
• Dernières selles ? Problèmes de transit habituellement
•  Pouvez-vous vous lever marcher ?
• Avez-vous besoin d’aide pour aller au WC ?

Autres questions possibles : conditions de vie à domicile (maison à étages...) ? activités physiques ?..

Votre questionnement est de qualité et particulièrement pertinent en ce qui concerne le Covid 19. Vous gagneriez à le présenter de façon plus structuré en identifiant les différents thèmes abordés comme j’ai essayé de le faire en les mettant en gras dans le texte. En pratique, posez vos questions comme elles viennent en lisant (ou observant la situation) sur un brouillon puis cherchez à les regrouper thème par thème.

1. Quels sont les signes cliniques que vous pourriez rechercher dans votre observation pour compléter le recueil de données ?

Utilisation de tous les sens avec une observation générale de l’environnement du patient lors de l’entrée dans la chambre de celui pour réduire mon observation au fur et à mesure au patient lui-même.

Vue

-Apparence physique du patient (vêtements, appareil auditif, prothèse)

(Expression non verbale du patient)

-Expression faciale, expression de la douleur détendue ou crispée

-Regard du patient (fuyant, vide,) ses yeux rouges, pupilles dilatées,)

-Posture, démarche=> position algique, …rigide, tonique

-État de conscience (somnolent agité, …)

-Coloration de la peau (ongles lèvres, …)=> cyanose, rougeur, …

-Aspect de la peau =>(hydratation) => bouche et langue sèche, plis cutanés,

-Turgescence des veines jugulaires

-Sudation

-Œdème des membres inf.

-Kystes, tumeurs, ganglions

-Dyspnée, orthopnée, tirage, respiration paradoxale, balancement thoracique abdominal, entonnoir xiphoïdien, battement des ailes du nez, Thorax distendu, fréquence et amplitude respiratoire

-Respiration à lèvres pincées

-Allongement du temps expiratoire

-Hémoptysie (crachat de sang venant des voies respiratoires)

-Cachexie (amaigrissement et fatigue généralisée dus à une grave maladie couscous alimentation)

• Couleur, aspects, quantité : urine, selles (consistance), crachats,
• Ballonnement,

-etc….

L’ouïe

-Crépitation

-Respiration sifflante, encombrée,

-Débit et ton de la parole

-Toux => grasse ou sèche et la fréquence

-Cohérence du discours

-Écoute active du patient

-Auscultation avec le stéthoscope (bruit des organes, fréquence cardiaque, …) ….

Toucher

Température corporelle

Extrémités froides

Œdème

Pouls

Tonus musculaire

Endroit douloureux

Plis cutanés => SIGNE DE DESHYDRATATION

Peau sèche, ….

Ballonnement….

...