Attestation de responsabilité sur objet matériel

Madame / Monsieur

Rue

Code Postale/ville

Numéro de téléphone

Adresse assurance

Rue

Code Postale/ville

Numéro de téléphone

Objet : Déclaration de sinistre sur un objet de type matériel

Madame, Monsieur,

Le …. (date des faits approximative) à … (heure approximative), je soussigné Madame / Monsieur

… (victime) avoir subi un sinistre sur …….. (objet du sinistre) causé par Madame / Monsieur …. (personne impliquée dans le sinistre).

J’ai eu connaissance de ce sinistre le …. (date de la prise en charge des sinistres par la victime).

Madame / Monsieur … a en effet .. (les faits expliqués avec précision sans oublié lieu, situation, …).

La cause de ce sinistre est probablement due à …. (causes exactes du sinistre) ce qui a impliqué …. (Défaillances techniques, mécaniques, électroniques, ..)

Les conséquences immédiates (ce que cela a provoqué et être exhaustif) sont les suivantes :

- rupture des capteurs du clavier

- impossible d’entendre l’appelant

- ne peut plus se rendre sur son lieu de travail

-

Le montant de ce dommage s’élève à … (montant total et ajoutés le détail de ce montant) et se justifie par … (explication technique des dommages).

Ce montant a été estimé par … (expertise, devis, …) le …. (date de l’expertise, lieu, nom de la personne qui a expertisé).

(Pour que la demande soit traitée dans les plus brefs délais, ne pas hésiter à ajouter l’importance de l’objet du sinistre dans la vie personnelle de la victime et les problèmes que sa défaillance a engendré : outils de travail, contenu tels que des documents importants, valeur sentimentale, …)

Cordialement

Signature et date

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