Autorisation de sortie

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SORTIE EDUCATIVE : Autorisation parentale

Classes concernées: 1L1, 1L2 - Professeurs responsables: Mme Brangier, M  Bourreau

1. SORTIE THEATRALE

Dans le cadre du programme de Français en  1ère

(Théâtre : texte et représentation)

Réparer les vivants, Maylis de Kerangal, Emmanuel Noblet

Spectacle programmé par le TAP au Centre d’animation de Beaulieu, 10 boulevard Savari, 86000 Poitiers

Le jeudi 10 janvier 2019 à 19h30

Le spectacle commence à 19 h 30 et dure 1 h 30.

Il sera suivi d’une rencontre avec l’équipe artistique jusqu’à 21h30 environ.

Le tarif  est de 10 € par élève. Il est pris en charge par le lycée du Bois d’Amour.

Un bus réservé assurera le transport des internes et pourra éventuellement accueillir les demi-pensionnaires dans la mesure des places disponibles.

Rendez-vous dans le hall du lycée à 18h40 ; retour prévu vers 21h45 au lycée.

Je soussigné (e) (Nom-Prénom  père ou mère)  :   ……………………………………………………

Exerçant l’autorité parentale sur  l’élève : ………………………………………………………

Né(e) le …………………………. A ……………………… Nationalité : ………………………

Classe : ………………..

Autorise : ❑ (*)                                N’autorise pas : ❑

L’enfant (Nom-Prénom) :

A participer à la sortie scolaire organisée  par le Lycée du Bois d’Amour à Poitiers

• Il/elle prendra le bus au Lycée à      18h40      et reviendra à      21h45
• Je prendrai en charge le transport aller et retour pour accompagner mon fils/

       ma fille au centre de Beaulieu.

J’autorise les accompagnateurs de la sortie à prendre, le cas échéant, toutes dispositions d’ordre médical ou chirurgical d’urgence.

Je déclare avoir souscrit une assurance responsabilité civile pour mon fils / ma fille.

Compagnie : ……………………………… N° de contrat : ……………………………………

Fait à ………………………………………………

Signature d’une personne exerçant l’autorité parentale sur l’enfant

(*) rayer la mention inutile

Circulation :                 Professeur ⇨ Parents ⇨ Professeur

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