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Démarche clinique

Rapport de stage : Démarche clinique. Recherche parmi 297 000+ dissertations

Par   •  4 Mai 2019  •  Rapport de stage  •  1 302 Mots (6 Pages)  •  443 Vues

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Démarche clinique

  1. Présentation de la personne :

Madame R est née le 4 mars 1954, âgée de 65 ans. C’est une femme française, retraité et vivant en Charente avec son époux sans aides particulières. Ils ont deux filles qui sont très présentes.

La personne de confiance et à prévenir est son mari. Il n’y a pas de directives anticipées pour le moment et elle n’est pas sous protection juridique.

Les habitudes de vies de Mme R sont perturbées pour le moment, elle affectionne la nature et notamment le jardinage.

Elle est porteuse de lunettes de vue. Elle ne porte pas de prothèses auditives ni dentaires. Elle est autonome dans les actes de la vie quotidienne.

La patiente vit dans une maison à étage et possède des aides ménagères au domicile.

  1. Histoire de la maladie et caractéristiques de l’hospitalisation :

Mme R est entrée dans le service le 16 avril à la suite d’une chute qui a entraîné une facture fermée du fémur et également une fracture de l’humérus gauche.

A son entrée dans le service :

∙ Les constantes sont prises :

Tension à 130/94,

Pouls à 112,

Température à 36,5°c

Saturation à 97% avec 2L d’oxygène.

∙ Un bladder scan est réalisé afin de déterminer la quantité d’urine dans sa vessie : 386ml.         

∙ La mise en place d’une attelle de boppe avec traction est effectuée. Une attelle de Boppe est une attelle du genou qui maintient le membre inférieur dans une position de détente musculaire (hanche et genou sont légèrement fléchis).

La patiente ressent une douleur assez vive évaluée à 4/10 sur l’échelle numérique et présente des symptômes de nausées.

Une intervention est prévue environ dix jours plus tard : mise en traction trans calcanéenne avec pose de fixateur extérieur.

La patiente a comme antécédents :

Tachycardie, zona, hypothyroïdie, fibrose pulmonaire, anémie, varices œsophagiennes, embolie pulmonaire, cirrhose hépatique, infection urinaire, reflux gastro-œsophagien, sclérodermie, maladie de Raynaud, amygdalectomie, lymphopénie et fracture humérus droit.

Elle n’a pas d’allergie connue.

  1. Traitement

Nom et forme galéniques

Dosage

Posologie

Voie d'administration

Classe pharmacologique

Effets indésirables fréquents

Tracleer

125mg

1 matin

1 soir

Orale

Hypertension artérielle pulmonaire

Anémie, diminution de l’hémoglobine, thrombocytopénie, réaction allergique

Verapamil LP

240mg

1 matin

Orale

Antihypertenseur

Aggravation d’une insuffisance cardiaque, hypotension, trouble de la conduction, bradycardie

Lederfoline

25mg

1 le jeudi midi

Orale

Antianémique

Réaction allergique

Cacit vitamine D3

500mg

1 matin

1 soir

Orale

Vitamine D avec calcium

Constipation, diarrhée, nausées

Cellcept

500mg

2 matins

2 soirs

Orale

Immunosuppresseur

Diminution globule blanc et rouge, douleurs abdominales, nausée, vomissements

Furosémide

40mg

1 matin

Orale

Diurétique de l’anse

Baisse de la kaliémie, déshydratation, hypotension

Diffuk

600mg

2 matins

2 midis

2 soirs

Orale

Potassium

Irritation tube digestif

Spironanolactone

50mg

1 matin

Orale

Diurétique

Somnolence, crampes, éruption cutanée

Inexium

20mg

1 matin

1 soir

Orale

Antisécrétoire gastrique

Maux de tête, douleurs abdominales, constipation, nausée

Cortancyl

5mg

1 matin

Orale

Dérivé de la cortisone

Rétention d’eau, baisse du taux de potassium, surexcitation, troubles digestifs  

Cortancyl

1mg

2 matin

Orale

Dérivé de la cortisone

Rétention d’eau, baisse du taux de potassium, surexcitation, troubles digestifs  

Coumadine

(relai Lovenox)

2mg

3 soir

Orale

Anticoagulant

Hémorragie de gravité variable

Lovenox

(remplace Coumadine)

0.6ml

2 fois par jour

Sous cutanée

Anticoagulant injectable

Hémorragie de gravité variable, hématome pouvant apparaitre au point d’injection

Levothyrox

75μg

1 matin

Orale

Hormone thyroïdienne

Troubles cardiaques, réaction allergique

Efferalgan codéine

500mg/30mg

Toutes les 4heures

orale

Antalgique palier 2

Constipation, somnolence, allergie, vomissement

Oxygène

2 litres par minute

  1. Analyse

A son arrivée dans le service, Mme R présente une fracture du fémur (moitié inférieure) et une fracture de l’humérus.

Elle ressent une douleur assez vive, il lui est donc administré de l’Efferalgan codéiné et ce toutes les 4 heures. Une attelle de boppe avec traction est posée.

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