Rapport de stage

ESI Promotion 2012-2015

Semestre 1- stage n°1

Semaine du 22/10/2012 au 31/11/2012

Validation de l’UE 5.8 S1

Présentation de l’analyse de situation clinique 

Sommaire

I. Présentation de l’établissement

II. Présentation de la patiente

III. Analyse des thérapeutiques

IV. Analyse des 14 besoins fondamentaux

Annexes  

I. Présentation de l’établissement

L’établissement dans lequel se situe le patient est un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Cet EHPAD date des années 1930 qui appartient à la SNCF et ou sont logés d’anciens cheminots et leurs conjointes. La résidence correspond à un ancien château. En 1980, il y a eu la construction d’un nouveau bâtiment. Le château correspond aux résidents non dépendants et les résidents vivant dans la nouvelle résidence sont attribuées aux personnes dépendantes. Il y a 90 lits château et résidence compris. Il y a 68 résidents qui y vivent. Le personnel est composé d’un directeur, d’une sous-directrice, d’un médecin coordinateur, d’un médecin traitant, d’un psychologue clinicien. Il y a aussi une infirmière coordinatrice, 3 infirmières qui travaillent en roulement, 9 des aides-soignants, des 3 aides-médico-psychomotriciens et 3auxiliaire de vie durant la journée. De nuit il n’y a que des aides-soignants. Il y a aussi deux kinésithérapeutes externes. Cet EPHAD se situe à Villevaudé. En 2005 apparait la convention tri partie : SNCF ; ARS ; Conseil Général. L’EPHAD est à but non lucratif : 80% est payé par le résident et 20% est pris en charge par la SNCF.

II. Présentation de la patiente

Madame Marie-Joséphine P, hospitalisée au sein d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), est une femme de nationalité française âgée de 87 ans (née le 5 Avril 1925). Elle est originaire d’Aubervilliers. Elle a des cheveux de couleur grise, court et les yeux marron. Elle ne porte pas de bijoux mais aime de temps à autre mettre de l’eau de Cologne. Elle mesure 1m 57 et pèse 47,5 kg. Son IMC (Indice de Masse Corporelle – annexe), pointé à 18,85, indique un rapport poids /taille normal. Madame B. ne porte pas des lunettes, et n’a pas de dents, elle ne possède des bas de contention.

Madame P. est une personne au tempérament calme et réservée. Elle ne parle pas avec les autres résidents de l'établissement lorsqu'elle est présente dans le salon après la douche qui est le matin. Au cours des soins, il faut la solliciter pour qu’elle discute avec le personnel soignant. Elle est volontaire pour effectuer les gestes qu'elle peut faire seule : au cours de la toilette par exemple, Madame P. s’essuie le visage et le haut du corps. Elle choisit parfois ses vêtements. D'un naturel calme, elle accepte bien à ce jour la pathologie qui la touche et prend correctement son traitement.

Madame P. est veuve depuis trente-huit ans. Elle est retraitée (ancienne repasseuse). Elle a un fils. Elle bénéficie d'une prise en charge de type ALD (Affections de Longue Durée) par la sécurité sociale et n’a pas souscrit à une mutuelle personnelle. Madame P a une cotisation GIR (Groupe Iso-Ressources), calculée à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources - annexe II) et évaluée à l'échelon 6. Madame P participe au frais. Elle bénéficie de l'APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie).

Madame P est catholique, elle pratiquait quand elle était jeune. Elle s'alimente correctement et de manière autonome au cours des repas. Elle se couche à 20 heures le soir et se lève à 7 heures 30 le matin : son sommeil est bon et ininterrompu. Madame P. ne fait plus grand chose de ces journées. Elle ne participe pas aux activités.

Dans les antécédents médicaux de la résidente on retrouve : une tuberculose ancienne en 1952, une césarienne en 1959, une éventration avec pose de plaque abdominale suite à un traumatisme et en 2004 zona cervicale droit et suite à ce zona il y a eu une perte d’autonomie.

Madame P. était autonome jusqu’au jour où elle a eu un zona cervical droit par lequel il y a eu une perte d’autonomie rendant le maintien à domicile difficile donc une demande d’admission a été faite pour un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Elle est directement transférée au sein d'un EHPAD le 31 mai 2005. Elle réside alors en chambre individuelle, numéro 110.

A son arrivée, Madame P. est relativement autonome. Elle se déplace seule mais nécessite l'aide d'un tiers au cours de la toilette. En Avril 2006, elle est hospitalisée pour une décompensation psychotique avec une hypothyroïdie. En Septembre 2006, elle est hospitalisée pour une embolie pulmonaire pendant onze jours. En mai 2008, elle est hospitalisée à Lagny sur marne pour une fracture transcervicale du fémur gauche traité par arthroplastie intermédiaire cimentée. Dans la même année elle a fait une chute avec traumatisme crânien sans perte de connaissance, perte de substance de la racine du nez avec trois points de sutures. En mai 2009, elle est hospitalisée à Lagny pour une désaturation en O2 dû à une obstruction nasale. Dans la même année elle a eu une fracture du grand trochanter puis elle a fait une hypothermie. En Décembre 2010, elle est hospitalisée à Coulommiers pour une pneumopathie basale gauche avec traitement sous antibiotique. En Septembre 2011 elle a fait une désaturation en O2, elle a été mise sous O2 pendant trois jours.

Les constantes du jour sont :

A ce jour, les constantes de Madame P. sont les suivantes :

TA : 130/80 mmHg

Saturation en O2 : 94%

La résidente nécessite une aide pour effectuer la toilette complète au lavabo. Elle s’essuie le visage et le haut du corps toute seule.

III. ANALYSE DES THERAPEUTHIQUES

Prescription médicale Objectif pour le patient Efficacité Effets indésirables

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