Rapport de stage, les mutuelles

Partie III : Les mutuelles

Le principe de la mutuelle est de regrouper un certain nombre d’adhérents qui cotisent ensemble afin de créer une caisse collective permettant de leur venir en aide en termes de santé. Cette complémentaire santé prend en charge tout ou une partie de ce qu’on appelle le ticket modérateur. Ce terme désigne la différence entre le tarif conventionné (ou tarif de base) de la sécurité sociale et le remboursement que celle-ci effectue.

Le taux de remboursement varie en fonction des actes réalisés, des médicaments, de la santé de l’assuré et du respect ou non du passage par le médecin traitant.  Par exemple: les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire mais peuvent l’être par la complémentaire santé.

Les remboursements prévus par la complémentaire santé sont donc, d’une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale. Pour certain soin et notamment pour l’optique, la complémentaire santé fait souvent référence à des forfaits. Les niveaux de remboursement de la complémentaire santé sont précisés dans le contrat.

III.1 Fonctionnement des mutuelles

En France, les lunettes représentent un budget important pour la plupart des foyers français et leur remboursement par la caisse d'assurance maladie n'est souvent pas à la hauteur des dépenses réelles du client. En effet, cela ne représente que quelques euros sur la facture totale (de 6 à 10 euros pour une paire de lunettes à 300 euros). Pour bénéficier d’un meilleur remboursement il faut donc opter pour une complémentaire santé, qui elle, pourra prendre en charge tout ou une partie des frais non-remboursés par l'assurance maladie.

De nombreuses mutuelles ont fait appel à des plateformes de santé pour constituer ce qu’on appelle des réseaux de professionnels opticiens agréés. Un « réseau de soins », c’est un ensemble de professionnels de santé ou d’établissements de santé avec lequel les mutuelles ont instauré des tarifs particuliers de remboursement, à la condition que l’adhérent choisisse d‘être pris en charge par un opticien faisant partie du réseau.

Il existe 2 types de réseaux de mutuelles: les réseaux dits « fermés » et les réseaux dits « ouverts ».

Les réseaux « ouverts »: Ils accueillent tous les opticiens qui acceptent de ne pas dépasser un certain plafond de prix par produit. Ces prix sont négociés au niveau national entre un organisme d’assurance santé et un ou plusieurs syndicats d’opticiens. Les opticiens adhérant à ces réseaux s’engagent également  (Exemple : Carte Blanche, Kalivia, Terciane, Optistya, etc...)

Les réseaux « fermés » : A l’inverse des réseaux ouverts, ils ne sont pas négociés collectivement mais individuellement, c'est-à-dire opticien par opticien par un système d’appel d’offres. De ce fait, ils induisent une mise en concurrence des professionnels de santé. Ceux qui y adhèrent acceptent de limiter leurs tarifs. Par conséquent, leurs marges sont minimes mais en échange ils ont la garantie d’un certain quota de clients. Les réseaux fermés ont un nombre restreint d’opticiens agréés, avec des conditions tarifaires souvent plus strictes, et donc des prix encore moins chers pour les consommateurs. (Exemple: Itélis, Santéclair, Sévéane, etc…) La loi Le Roux de fin janvier 2014 autorise désormais les réseaux fermés à pratiquer les remboursements différenciés. Dorénavant, les mutuelles peuvent différencier leurs prises en charge en fonction du lieu d’achat de l’adhérent. L’adhérent qui achète ses lunettes chez un opticien non-membre du réseau partenaire de sa mutuelle sera moins remboursé.

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