Le recueil des données de la personne prise en charge

Motif de prise en soin

Date et motif d’entée :

• Date d’entrée : le 14/03/22

• Motif de prise en charge :

 Soutien à domicile difficile.

Antécédents personnels et familiaux significatifs :

• Diabète non insulino-dépendant (requérant)
• Trouble cognitif (Démence)
• Trouble trophique

Antécédant chirurgicale :

• Cataracte bilatérale
• Appendicectomie

Allergie :

• Pénicillines

Pathologie actuelle :

• Plaie d’Escarres au sacrum et au pied

Facteurs de risque :

• Immobilisation en fauteuil

Histoire de la maladie selon situation :

Mme c. avait l’interventions d’un IDE libérale matin et soir 7j/7 pour la distribution des médicaments, la toilette et l’habillage.

Intervention d’une aide à domicile 3fois/J 7j/7 pour le lever, la prise des repas, entretien du cadre de vie, et le coucher.

Chute au domicile il y a 3 semaines (9/02/22).

Mme C est à la Tronche à côté de Grenoble, elle vivait jusque-là à Montauban.

Synthèse de la prise en soin depuis le début jusqu’ à ce jour :

Pendant les soins de confort Mme C manifeste une difficulté à se tourner et une craint la chute, au toucher de ses jambes (niveau genoux ou pied) elle crie de douleur.

• Evaluations diverses : 

GIR 1 datant du 18/05/22

Glycémie du jour : 1,12 g/l

Algoplus du jour : 2/5

Doloplus 2 datant du 14/05/22 : 14/30

Norton (Escarres) datant du 24/05/22 : 10/20

Prescriptions médicales à visée diagnostique et thérapeutique du jour

Abasaglars 32 Unité le soir

Acétylsalicylate de lysine (Kardégic) 75mg

Acide folique 5mg

Bisoprolol 2,5mg

Cubitan

Doliprane (Paracétamol)1000mg

Gabapentine (Neurontin) 100mg

Hydrochlorothiazide (Esdrex) 12,5mg

Irbesartan (Aprovel)75mg

Memantine (Ebixa)20mg

Novorapid 10unité le matin, 10unité a midi, 6unité l’après-midi, 10unité le soir

Bas-flans des deux coté du lit

Pour les médicaments, vous rechercherez la DCI, la classe thérapeutique, l’indication générale, l’indication pour le patient, les effets indésirables pour chaque médicament.

Ces prescriptions sont également à regrouper en lien avec une pathologie.

Vécu de la prise en soin à ce jour

- Douleur au niveau du genoux et des pieds (Algoplus 2/5).

Environnement

Situation Professionnelle

- A travaillée en usine entant d’ouvrière

Situation familiale et personnelle

• Veuve depuis le 10/2011
• Mme C a 3 enfants dont 2 fils et une fille. Elle a aussi 3 petit enfants.
• Elle a un fils qui vit dans la 18500 à FOECY

Personne à prévenir :

Ses trois enfants

Personne de confiance :

Son fils Bruno

Directives anticipées (selon situation) :

Aucun

Mode de prise en charge financière :

- Sécurité sociale, mutuelle

- Allocations de type APA

Caractéristiques biologiques/physiques, psychologiques, cognitives, intellectuelles, sociales, culturelles et spirituelles

Biologiques/Physiques :

• Poids 86.4Kg, taille 1.50m, IMC 38.40 Obésité
• Mme C porte un appareil auditif.
• Elle prend ses repas seule.
• Elle est incontinence.
• Sa position habituelle est assise ou allongée.
• Elle se déplace en fauteuil à l’aide d’un tiers.

Psychologiques :

• Semble (ou se dit) Gaie, triste, anxieuse…
• Communication, expression avec la famille et le personnel soignant

Cognitives et intellectuelles :

• Mme C est Cohérente (dans ses propos)

Sociales et culturelles :

• Mode de vie, loisirs, vie associative, langue parlée, rites, …

Spirituelles :

Catholique non pratiquante.

Devenir

Projet de vie (en lieu de vie)

Prochain rendez-vous 

 Aucun consultation avenir.