Démarche de santé EIDE Neurologie

Problèmes

Objectif

Role prescrit

Role propre

Évaluation

Problème de déglutition en lien avec son AVC

Assurer un apport alimentaire équilibré et hydrique

Fresubin original 1KCal 500ml par jour

Pose d'une sonde naso-gastrique

Effectuer un test VVST

Régime lisse eau gel

Surveillance des signes cliniques de la mauvaise position de la SNG : Tous, étouffement, difficulté à respirer

-Bonne installation au fauteuil pendant l'alimentation position assis / demi assis

-Prendre contact avec la famille pour que le medecin explique la nécéssité de la SNG

A ce jour, la SNG a été retiré et Mr s'alimente avec un régime lisse eau gel

Problème d'autonomie, de mobilité et déficit en auto-soins en lien avec son immobilisation

Assurer l'autonomie et l'hygiène du patient

Prise en charge par l'équipe pluridisciplinaire du service

Toilette, change, aide à la prise de traitement et d'alimentation, aide aux transferts

Bonne installation au fauteuil.

Réfection du lit

Soins de bouche

A ce jour, Mr est capable de se laver le visage et le torse seul mais nécéssite une aide pour le restant du corps.

Douleurs en lien avec son AVC

Atténuer les douleurs chroniques du patient

Paracétamol 1G IV en 20 minutes toutes les si 6 heures si besoin

- Questionner Mr sur ses douleurs

- Repérer les expressions algique du visage, echelle Algoplus

- Bonne installation au lit et au fauteuil

- Règle des 5B

- Planification de la pose des poches

Mr ne se plaint pas de douleur et ne demande pas d'antalgique

Problème de communication, d'aphasie et de compréhension en lien avec son AVC

Etablir une communication avec le patient

Communiquer avec le patient régulièrement/ le stimuler

Prendre contact avec la famille.

Utiliser des planche avec des symboles

Utiliser des outils informatiques de traductions francais /polonais

La communication avec Mr est basé sur des mots simples et des gestes

Altération de la thymie, anxiété et sevrage alcoolique

Eviter les épisodes anxieux

Diazepam/Valium IV 10mg matin/midi/soir

- Règles des 5B

- Planification de la pose des poches

- Surveillance de l'efficacité du traitements (signe d'apaisement, retour du sommeil)

- Surveillance de l'apparition d'effets secondaire : Sensation d'ivresse, maux de tête, éruption cutanée avec ou sans démangeaisons

- Surveillance de l'apparition des signes anxieux : agitation, insomnie, irritabilité

Mr ne présente pas de signes ou de symptomes d'anxiéte ou de sevrage alcoolique

Problème  d'infection respiratoire en lien avec sa pneumopathie d'inhalation

Eliminer l'infection respiratoire

AMOX + AC CLA 1G IV toute les _h

Règle des 5 B

Planification de la pose des antibiotiques.

Surveillance de l'éfficacité des traitements : baisse de l'intensité des signes et symptomes de l'infection

Surveillance des effet indésirable des traitements : Diarrhées, ballonement, douleur gastrique,nausées, éruption cutanée

Surveillance des signes cliniques de l'évolution de l'infection : T°, TA, FC, FR, fièvre, douleur thoracique, majoration de la toux grasse

A ce jour, l'antibiothérapie a combattu l'infection. Mr D. ne présente plus de signes et de symptome d'infection respiratoire.

Risques

Objectifs

Role prescrit

Role propre

Evaluation

Risque de récidive d'AVC

Dépister les signes d'AVC

- Acetylsalicylate/Kardégic 160mg midi

- Atorvastatine 40mg CP soir

-Appliquer le prescription avec règle des 5B : bon patient, bon médicament, bonne voie, bonne dose, bon moment

-Plannification de la pose de la poche toutes les heures.

- Mettre à disposition la sonnette d'alarme

-Surveillance de l'efficacité du traitement et des effet secondaire : hémorragie (epistaxie, gingivoragie, thrombopénie), nausée, vomissement.

- Prise des constantes le matin : TA, pouls, T°

-Surveillance dessignes cliniques : Trouble visuel, céphalée, majoration de l'aphasie, de la dysarthrie, des troubles de l'équilibre.

- Surveillance de la majoration des troubles plégiques, dysarthrique, hémianopsie, hypoesthésique, équilibre.

-Transmissions orales et écrites

Mr ne présente pas de signes cliniques de récidives d'AVC ni de majoration des séquelle de son AVC

Risque de thrombose veineuse lié à son immobilisation et à son AVC ischémique

Eviter la TVP et prévenir les récidives d'accident vasculaire ischémique

Enoxaparine/Lovenox 4000 UI/0.4ml le matin

Acide acétylsalicilique IV 500mg dans 50ml de NaCl a passer en 15 min toutes les 8 heures

Bilan sanguin (numération plaquettaire, TCA)

Surveillance d'apparition des signes TVP (Rougeur, chaleur, douleur, oedemes dans les jambes, D-Dimères augmentés)

Prévenir le médecin en cas d'hémorragie

Planification des injections et des poses de poches

Règle des 5B

Surveillance des effets indésirables : hémorragie, thrombopénie, réaction allergique, inflammatoire au point de ponction.

Pas de signes de thrombose repérer au cours de l'aide à la toilette de Mr

Risque de chute lié à son hémiplégie résultants de son AVC

Éviter la chute du patient et l'aggravation de ses douleurs

Barres de lit

Sonnette

Chaussure adaptée

Fauteuil avec drap anti chute

- Assurer le transfert du patient entre le lit et le fauteuil.

- Mettre à disposition l'adaptable, la sonnette, le téléphone portable, la télécommande

- Installation sécurisée au fauteuil avec freins

Mr n'a pas chuté depuis son arrivée au service

Risques de déshydratation lié à ses troubles de la déglutition

Prévenir la déshydratation

Suivit diurèse

Poche d'hydratation à 0.9% NaCl par IV 1 litre par jour + 500ml au cours de l'alimentation

Planifier la pose des poche d'hydratation

Surveillances des signes clinique de la déshydratation : bouche sèche, paleur, apparition de pli cutanée, augmentation de la fréquence respiratoire, etourdissement

Surveillance de la natrémie

Mr était hydrater par sa sonde naso-gastrique et ne présente pas de signes de déhydratation.

Risque de dénutrition lié à ses troubles de la déglutition et dysarthrique

Éviter les épisodes de dénutrition et que Mr ne perde pas de poids

Fresubin original 250ml

Alimentation équilibrée

Suivi diététique

Bilan sanguin (albumine, préalbumine)

- Surveillance du poids et de l'alimentation

- Assurer l'alimentation par sonde naso-gastrique avec un contrôle de la position de la sonde à chaque pose de poche

- Planifier la pose des poches d'alimentation

- Surveillance des constantes biologiques : Albumine, préalbumine, ionogramme

Mr est passé au régime lisse eau gel et

ALB  XXX

PR2 alb XXX

Risque de constipation en lien avec son immobilisation et

Eviter la constipation et l'occlusion intestinale

Dufalac/Lactulose par sonde nasogastrique

Surveillance des selles en collaboration avec l'équipe aide soignante avec tracabilité eds jours sans selles

Veiller à la bonne prise alimentaire et hydrique

Favoriser la mise au fauteuil plutot qu'au lit

Prévenir un medecin si J+ afin de prescrire un lavement anal (normacol)

Surveillance des signes de constipation : douleur abdominal, crampe, ventre gonflé et dur

Mr passe régulièrement 3 à 4 jours sans selles mais les laxatif font effet.

Risque d'infection urinaire liée à la sonde à demeure et son antibiothérapie

Eviter l'infection urinaire

Pose et changement de la sonde en stérile.

- Surveillance des signes d'infection : urines trouble et malodorante, douleur au méat, hyperthermie, ecoulement, aspect des berges

- Prise des constantes : T°, TA, BPM

- Vidange de la poche urinaire en stérile

Mr D ne présente pas de signe d'infection.

Risque d'escarre lié à son immobilisation

Éviter l'apparition d'escarre

Régime alimentaire équilibré

Installation d'un matelas à air

Repérer les signes d'escarre (dureté et rougeur persistante au sacrum, talons)

Stimulation, effleurage talons et sacrum, mobilisation par le kiné

S'assurer de la bonne prise alimentaire.

Garder une peau sèche et propre.

Matelas à air anti escarre

Alterner la position assis/allongé

- Transmissions oral et écrites

Pas de signes de début d'escarre reperer lors des  effleurages talons sacrum.

Risque de carence en vitamines en lien ses troubles de la déglutition

Éviter les carences en vitamines

- Princip B Thiamine/Pyridoxine 2cp matin

- Colecalciférol/Zymad 50 000/2ml

- Règles des 5B

- Planification de l'administration des traitements