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Projet de soin IDE

Étude de cas : Projet de soin IDE. Recherche parmi 297 000+ dissertations

Par   •  22 Avril 2019  •  Étude de cas  •  1 560 Mots (7 Pages)  •  2 018 Vues

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Projet de soins de Monsieur C

Le 19/03/2019, dans un Foyer d’Accueil Médicalisé, poste de jour.

Identité :

        Monsieur C, né le 26/07/1086, 32 ans, célibataire, sans emploi, sous tutelle, se sont ses parents les tuteurs. Sa maman est également la personne de confiance.

Histoire de la maladie :

        Monsieur C, a intégré le FAM le 07/09/2009, suite a une réorientation professionnelle. Il à suivi une scolarité en CLIS jusqu’à ses 12 ans, cette même année il sera opéré du talon d’Achille. Il intégrera par la suite un IME puis un IMPRO. A la suite de sa il est orienter vers un FAM avec pour projet de départ d’intégré des activités professionnels. Monsieur C étant atteints de troubles moteurs et visuels important, son objectif de départ sera réévalué.

        A 18 ans il est diagnostiqué d’une psychose skizophrénique déficitaire, à la suite duquel il sera hospitalisé de longues semaines. L’année de son entré au FAM il sera opéré d’une scoliose, un des facteurs qui l’empêcherons d’intégré son insertion dans le monde du travail.

        Monsieur C n’a pas conscience de ses troubles. Il a du mal à parler de ses angoisses. Apprécie particulièrement les weekends en famille, mais cherche continuellement une reconnaissance de son père sur les activités qu’il accomplit sur son unité de vie. Monsieur C supporte mal les remarques, les changements en lien avec ses épisodes maniaques et son instabilité caractérielle.

        Le 19/03/2019, Monsieur C, signal ne pas être bien, tousse, T° 38.5, constante dans les normes. Il est montré lors de la visite du médecin l’après midi. Il décide de le mettre sous antibiotique.

Autonomie physique :

  • Auto soins : (toilette et alimentation) : Il à besoin d’être stimulée pour les soins d’hygiène, le matin fait une toilette au lavabo seul. Tous les soirs un éducateur l’accompagne pour la douche, il a besoin d’être encouragé, félicité, et de lui rappeler certaine étape de la douche. Pour l’alimentation mange seul, en normal, mais a des difficultés de préhension du à son hémiplégie. Pour l’élimination, c’est un sujet tabou pour lui, et le fait qu’il prenne des psychotropes cela favorise le risque de constipation, il est donc nécessaire de lui rappeler tout les jours d’aller à la selle. Il nous fait quantifier, c’est ensuite retranscrit sur une fiche de surveillance.
  • Sortie : par en famille régulièrement. Participe a tout types d’activités, mais à du mal lors des sorties marche liée à son autonomie physique altérée (vision, chaussure orthopédique, scoliose, dysarthrie…). Sortie seule non autorisé.

Autonomie psychique :

  • Echange : Avec les autres résidents, bonne relation, très poli. Se fait oublier lors des moments de crises des autres résidents car s’angoisse mais n’arrive pas à l’exprimer. Etre attentif à ses moments d’agitation. Avec l’équipe, l’accompagnement est primordial. Il a du mal à se confier, et a engager l’échange. Il supporte mal les remarques ou le fait qu’on le reprenne lors de ses activités et peux facilement se mettre a mal. Avec sa famille, en parle souvent, part en famille deux weekend par mois dans la maison de ses parents. Il reste dans la rechercher de reconnaissance de son papa du travail qu’il accomplit. A besoin que celui-ci soi fier pour pouvoir avancer.
  • Déficience intellectuelle sévère, instabilité caractérielle, psychose infantile, troubles skizophrénique.

 

ATCD + TTT :

  • Coarctation aortique opérée à l’âge de 4 mois de vie, avec comme séquelle une hémiplégie droite liée à l’anesthésie. Deuxième intervention chirurgical en février 2013 à l’âge de 27 ans.
  • Déficience intellectuelle sévère.
  • Skizophrénie à l’âge de 18 ans traité par RIPERDALCONSTA LP 50mg/2ml + Olanzapine 10mg.
  • Episode maniaque et instabilité caractérielle découvert en 2006, suivi d’une longue hospitalisation sur le CHSM traité par Nozinan 25mg.
  • Décompensation en 2014, du aux séquelles de psychose infantile, traité par XANAX 0.25 mg.
  • Dysarthrie, port de semelles orthopédiques + séance de kiné 1x/semaine.
  • Scoliose, opérée en 2003 avec une arthrodèse sur L3.
  • Eczéma récurent (visage, mains, coudes), traité par Ketoderm 2x/semaine + Locoïd pommade
  • Allergie au Kétoprofène.
  • Port de verres correcteurs.

Devenir :

        A court et moyen terme ; l’objectif c’est que C trouve un équilibre avec un accompagnement éducatif stimulant et un projet de soins contenant.

        A long terme ; lors de la réévaluation de son projet personnalisé, il a été proposé une réorientation, l’objectif premier et d’en discuter avec Monsieur C, pour connaitre ses attentes. Ensuite il sera nécessaire de démarché d’autre établissement en accord avec ses attentes et les possibilités de prise en charge.


Problème de santé argumentés et priorisés

Prescriptions

Actions IDE

Evaluation (résultats, effets obtenus)

Risque de décompensation liée à sa pathologie (skizophrénie, instabilité caractérielle, épisode maniaque, psychose infantile) et à l’altération de l’état général.

  • Risperdalconsta LP 50 mg/2ml : tout les 15jours.
  • Lepticur 10 mg CPR 30 1 le matin 1 le soir
  • Nozinan 25mg CPR 1 le matin 1 au coucher
  • Olanzapine 10mg Alter CPR 20 1 matin 1 soir

  • Surveillance de la TA une fois par semaine (Nozinan effet secondaire hypotenseur).
  • Administrer le traitement, évaluation de l’effet thérapeutique et surveillance des effets indésirables (hypotension, céphalées, asthénie…)
  • Surveillance du comportement (agitation, isolement, idées délirantes…)
  • Surveillance des symptômes somatiques (insomnie, faim, soif, sueurs, ralentissement…)

TA à 10h à 132 / 74 mmHg.

Pouls : 92 pls / min

Pas de troubles du comportement ce jour.

Anxiété liée une peur de la maladie (infection…).

Se manifestant par une répétition de mot et de phrases qui n’ont pas lieu d’être dans une conversation, et un repli de soi (isolement).

  • Xanax 0.25mg CPR 30 1 le matin 1 le soir
  • Marquer une présence confiante importante et un soutient psychologique constant.
  • Activités à but occupationnel (pour canaliser ses pensées) et thérapeutique (art-thérapie).
  • Proposer des entretiens individuels s’il en ressent le besoin.
  • Accroitre l’observation pour repéré les signes d’anxiété (répétition de mot, isolement).

Dans le repli se matin, mais à la stimulation, prend confiance et participe aux activités proposés.

Problème infectieux, liée à une infection de la sphère ORL et pulmonaire.

Se manifestant par une augmentation de la température corporelle, une toux sèche et gênante.

Avec un risque de complication cardiaque (endocardite…).

  • Augmentin 1g, poudre, solution buvable. 1 Matin, 1 soir.
  • Paracétamol selon protocole (1g si T° sup à 38.5, 4 à 6 heures d’interval)
  • Prendre la température corporelle.
  • Evaluation de la douleur.
  • Mettre en place une éducation à la santé sur les règles d’hygiène (lavage des mains, port de masque si la toux devient envahissante…)
  • Surveillance des crachats.
  • Surveillance des signes d’asthénie.

T° à 9h : 38.7

TA à 10h à 132 / 74 mmHg.

Pouls : 92 pls / min

1 g de paracétamol

Evaluation de la douleur (comportementale) car ne connait pas son schéma corporelle et n’est pas dans la capacité de l’évaluer.

Crépitant du champ pulmonaire droit.

Pas de crachat ce jour.

 

Déficit en auto-soins lié à sa pathologie (troubles moteurs, ATCD, déficit visuels), sa mobilité réduite, une incapacité à assurer son hygiène seul.

Se manifestant par une perte d’envie de se laver, de faire attention a lui pouvant entrainer une altération de l’état cutanée.

  • Ketoderm 2x/semaine
  • Locoïd pommade (selon protocole, des apparitions de plaques types eczéma)
  • Kinésithérapie 1 fois pas semaine
  • Ophtalmo 1x/an
  • Incitation progressive à la toilette.
  • S’assurer que le soin ne soit pas ressenti comme une agression.
  • Proposer un accompagnement éducatif à la douche régulièrement.
  • Proposer du matériel adapté a ses troubles moteurs pour faciliter de quotidien.
  • Surveillance de l’état cutanée (eczéma, mycose, rougeur…)

A fait sa toilette intime, et le rasage.

Rougeur au niveau des mains, du as un lavage des mains trop agressif, le froid, (dans les espaces interdigitaux), application de Locoïd pommade.

N’a pas voulu faire son lit seul.

RDV Kiné maintenu pour demain (le 20/03/19)

Basquet a scratch mis ce jour.

Risque de constipation, liée à la prise de psychotrope et neuroleptique et au fait que se soit tabou pour lui.

  • Lactulose 10g/15 ml biogaran sachet 1 le matin
  • Macrogol 4000 10G 1 le matin.
  • Surveillance des selles avec mis en place d’une feuille de surveillance.
  • Inciter à aller au WC car tabou pour lui.
  • Surveillance de l’abdomen (ex : distendu…)
  • Stimuler pour l’hydratation.

Abdomen souple

Est allé à la selle en début d’AM (Selle ++ normal)

Hydratation OK ce jour

A pris les ttt + un verre de jus de pruneaux

Risque d’altération de la communication liée à un refus de communiquer, et des difficultés d’expression, du a ses troubles psychotiques.

  • Accompagnement éducatif
  • Inciter à être dans le contact verbal avec les autres résidents et le personnel.
  • Occuper ses pensées par des activités (art thérapie…)
  • Inciter à la verbalisation
  • L’impliquer davantage dans les relations aux autres (activités de groupes)
  • Discuter avec lui est voir les activités de groupes qui lui conviendraient.

Participation aux activités de groupe ce matin, après stimulation, repos chambre en début d’après-midi.

Peu dans l’échange spontané dans la matinée.

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