Fiche de renseignement

FICHE DE RENSEIGNEMENTS[pic 1]

Cadre réservé à l’administration

Date de réception :

Identité

Nom (s) :         

Prénom (s) :         

Sexe :                     Féminin        □                       Masculin        □

Date de naissance :                    Lieux de naissance :         

Pays de naissance :                    Nationalité :         

Coordonnée

Adresse :         

Code postale :                    Ville :         

Téléphone :                    Portable :         

Email :         

Situation familiale

Célibataire        □        Marié(e)        □        Divorcé(e)        □        Veuf (ve)        □

Nom et prénom du conjoint :         

Nombre d’enfants à charge :         

Prénoms :                                              Date de naissance :

Situation professionnelle

En activité □        Chômage □        Retraité □        Etudiant □         Autre …………………………………………………….

Profession :                    Secteur d’activité :        

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