Loi "santé, patients et territoires de santé"

Le projet de loi dont la mouture originelle s’intitulait « santé, patients et territoires de santé », a été approuvé par un Conseil des ministres d’octobre 2008 sous le titre : « Projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires » (HPST). La loi promulguée le 21 juillet 2009 se décompose en 4 titres regroupant 135 articles. Le baptême de chacun des titres correspond à l’intitulé du projet de loi : Titre Ier : « Modernisation des établissements de santé » ; Titre II : « Accès de tous à des soins de qualité » ; Titre III : « Prévention et santé publique » ; Titre IV : « Organisation territoriale du système de santé ». Nous allons examiner le contenu de chacun de ces titres en nous efforçant de mettre en perspective le dessein de réforme gouvernementale à l’aune des réformes passées ces trente dernières années et à l’urgence de résoudre les difficultés actuelles et futures si rien n’est fait pour le maintien du service public hospitalier.

I. – MODERNISATION OU PRIVATISATION DES HOPITAUX ?

L’adjectif « moderne » est-il bien employé lorsque le gouvernement veut modi- fier les pouvoirs à l’intérieur des établissements publics de santé ? « Moderne » vient du latin modernus, de modo, « récemment », et est illustratif de ce qui convient au temps présent par opposition au passé. Toutes les réformes sont dans ce sens modernes, puisqu’elles veulent adapter aux choses présentes les rapports entre les individus ou entre les organisations et les individus. Dès lors, l’emploi de « moderne » est tellement neutre que l’on peut s’interroger sur ce qu’il recouvre. La loi adopte une terminologie éloignée du droit public pour épouser le droit privé : c’est le cas de l’abandon du service public, au sens organique, pour la notion matérielle de mission de service public ; c’est aussi le cas de l’adoption des organes d’une société de droit privé que sont les conseils de surveillance et les directoires remplaçant successivement les conseils d’administration et les conseils exécutifs. C’est donc une privatisation de droit des établissements de santé qui se conjugue avec la certification des comptes et la généralisation des contrats de pôle. Serait-ce si honteux de se référer à la notion de privatisation plutôt que de leurrer le quidam avec le substantif « modernisation » ?...

A. – Du service public aux missions de service public

A côté des missions prétoriennes de l’État (police, armée, impôt, diplomatie), le service public se confondit tout d’abord avec les organismes publics – étatiques ou municipaux – qui le faisaient fonctionner. Au XIXe siècle – en schématisant – tout ce qui était porté par une autorité ou une personne publique était un service public. A la fin du XIXe siècle et tout au long du XXe, le service public s’élar- git aux personnes privées chargées d’un service public. Dans le domaine hospitalier, précurseur de cet élargissement, quelques asiles d’aliénés privés, qui relevaient alors de l’initiative religieuse, étaient intégrés au service public de protection des aliénés par la loi du 30 juin 1838 déférant alors à la tutelle du préfet de département où ils étaient implantés pour les placements d’office. Plus d’un siècle plus tard, la loi du 31 décembre 1970 va créer le concept de service public hospitalier pour permettre l’élargissement aux cliniques privées à but lucratif et à but non lucratif d’y participer. Les hôpitaux militaires vont même être missionnés pour partie de leur capacité au service public. Rappelons que jusqu’à présent le service public est investi des prérogatives de puissance publique et doit se soumettre aux obligations d’universalité (réception de tous les malades, y compris les impécunieux) et de continuité (ouverture vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept). La Commission européenne, influencée par de nombreux pays membres de l’Union européenne, ne parle pas de service public, mais de service d’intérêt général avec 5

pour conséquence la perte des prérogatives exorbitantes qui s’at- tachent au service public. Ce sont justement ces prérogatives exorbitantes qui fâchent les autres pays européens et plus particulièrement les interventions de l’État qui viennent brouiller le jeu économique des entreprises et des autres per- sonnes privées. Ainsi, la fourniture de l’électricité et des autres énergies par des entreprises publiques en France a fait l’objet d’une vaste bataille idéologique avec, pour conséquence, l’ouverture du capital EDF-GDF aux capitaux privés et, in fine, leur transformation d’entreprises publiques en sociétés à capitaux de droit privé. Pour l’hôpital cela s’avère plus complexe eu égard à l’Histoire. Dès lors on comprend mieux l’article 1er, chapitre Ier, titre Ier de la loi HSPT, qui supprime la réfé- rence au service public hospitalier pour lui substituer la notion, beaucoup plus large et ambiguë, de mission de service public. Les établissements de santé publics sont investis obligatoirement des missions de service public, mais les établisse- ments privés pourront en bénéficier quel que soit leur statut pour prendre en compte la complexité des parcours de soins et en assumer une bonne conduite. Le service public hospitalier, à l’origine exclusivité des hôpitaux, puis élargi aux cliniques privées est transformé en mission de service public ouverte à tous les établissements de santé, publics et privés. Certes, les établissements publics ne pourront se départir de ces missions de service public, mais, manifestement, ils ne seront plus assimilés exclusivement au service public. Est- ce la volonté de créer un vaste service public hospitalier ou est-ce la fin du service public hospitalier ?

B. – La privatisation des instances dirigeantes des établissements publics de santé

C’est certainement la transformation la plus symbolique alors que, manifestement, l’influence du droit commercial est de plus en plus prégnante dans l’organisation et le fonctionnement des établissements publics de santé. La venue de la tarification à l’activité, en 2004, est pour beaucoup dans cette modification substantielle, puisque la notion de budget en comptabilité publique s’avérait dépassée. Le budget n’existe plus et a été remplacé par l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), qui interdit désormais le report des charges d’une année sur l’autre et qui oblige le financement des déficits par le ponctionnement sur les recettes d’amortissement au détriment de l’investissement. Le conseil d’administration devient

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