Législation de sécurité sociale - sécurité sociale et médecine libérale

La grève récente des médecins généralistes en France a mis en évidence les tensions existantes entre la sécurité sociale et la médecine libérale. Les médecins protestent contre les tarifs imposés par la sécurité sociale et revendiquent plus d'autonomie, tandis que les autorités cherchent à garantir l'équité et l'accessibilité des soins pour tous.

Cette situation soulève un débat plus large sur la relation entre la sécurité sociale et les professionnels de santé libéraux, ainsi que sur la meilleure façon de concilier les intérêts des patients et des médecins pour améliorer le système de santé dans son ensemble.

Le système d'assurance maladie ne se résume pas simplement à une relation entre les assurés sociaux et les organismes prestataires. En réalité, il repose sur des liens étroits entre la Sécurité sociale et la médecine. Pour assurer l'efficacité de la socialisation des risques de santé, il est essentiel que les tarifs des honoraires médicaux correspondent aux bases de remboursement. Toute distorsion tarifaire est préjudiciable aux assurés sociaux et peut remettre en cause leur accès aux soins. De plus, depuis les années 90, l'assurance maladie cherche à maîtriser les dépenses de santé générées par les médecins libéraux afin de préserver l'équilibre financier des régimes de Sécurité sociale. Les relations entre la Sécurité sociale et la médecine libérale visent ainsi à répondre à ces exigences parfois contradictoires, en se basant sur un cadre légal qui s'appuie sur les conventions médicales.

Dans quelle mesure les conventions médicales entre la sécurité sociale et les médecins libéraux en France parviennent-elles à répondre aux enjeux de maîtrise des coûts et de garantie de l'accessibilité des soins ?

Les conventions médicales qui régissent les relations entre la sécurité sociale et la médecine libérale en France sont basées sur un compromis entre la socialisation de l'accès aux soins et le maintien de l'exercice libéral de la médecine (I). Cependant, ces conventions ont également pour objectif de garantir la viabilité financière du système de santé, ce qui implique de maîtriser les dépenses de santé (II).

1. La socialisation de l'accès aux soins est historiquement ancrée dans les relations entre sécurité sociale et médecine libérale en France

Les conventions médicales ont été élaborées pour permettre une conciliation entre la socialisation de l'accès aux soins et l'exercice de la médecine libérale (A). Néanmoins, des divergences persistent entre les caisses d'assurance maladie et les médecins libéraux quant à la fixation des honoraires (qui demandent une conciliation) (B).

1. Le développement progressif des conventions pour concilier l'accès aux soins et la médecine libérale

La mise en place du système des conventions médicales a été difficile et conflictuelle, car les relations entre la Sécurité sociale et les médecins portent atteinte à certains principes de la médecine libérale. Les tarifs conventionnels des honoraires remettent en cause le principe d'entente directe et la généralisation programmée du tiers-payant en la matière. La liberté de prescription est également affectée par les règles encadrant la dispense des actes médicaux et les prescriptions de biens et soins de santé. Cependant, la liberté d’installation, la liberté du choix du malade et le secret médical sont sauvegardés.

À l'origine, le système conventionnel reposait sur la conclusion de conventions départementales entre les caisses régionales de sécurité sociale et les organisations syndicales de médecins, mais il ne couvrait guère plus de la moitié des départements. Un décret de 1960 a promu avec succès le modèle des conventions départementales, mais l'entente directe a ensuite disparu progressivement pour devenir collective. L'importante loi du 3 juillet 1971 a adopté le principe d'une convention nationale négociée et en a fixé le régime juridique, mais elle a connu des aménagements ultérieurs.

Les conventions médicales sont négociées et signées entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les organisations syndicales de médecins reconnues comme représentatives, et elles sont conclues pour une durée de cinq ans. Les textes conventionnels s'appliquent à l'ensemble des médecins libéraux, à l'exception de ceux qui ont fait connaître leur souhait de ne pas être conventionnés ou de ne plus l'être. En l'absence de convention entre l'UNCAM et les médecins libéraux, les dispositions conventionnelles antérieures continuent de produire leurs effets jusqu'à l'entrée en vigueur d'un règlement arbitral. Cette formule transitoire permet d'éviter que l'absence de convention ne vienne pénaliser les assurés sociaux quant à la prise en charge de leurs dépenses de biens et soins.

1. La résolution des différends sur les honoraires remboursables entre les caisses d'assurance maladie et les médecins libéraux

La tarification des honoraires dans le système d'assurance maladie doit correspondre aux coûts pratiqués par les médecins libéraux pour garantir un accès équitable aux soins. Les conventions médicales cherchent donc à mettre en place une tarification qui concilie les intérêts financiers des deux parties, en utilisant une nomenclature des actes médicaux pour établir une cotation qui correspond à la valeur monétaire de chaque acte, et qui sert de base pour le tarif de responsabilité de l'assurance maladie. Le principe d'entente directe entre le médecin et le patient pour déterminer les honoraires a été remplacé par l'élargissement de la faculté pour les médecins libéraux conventionnés de pratiquer des dépassements d'honoraires. Depuis 1980, les médecins conventionnés sont répartis en deux secteurs, le secteur 1 où les honoraires sont réglementés et le secteur 2 où les honoraires sont libres.

L'expansion du secteur 2, qui autorise les médecins conventionnés à pratiquer des dépassements d'honoraires avec "tact et mesure", a été spectaculaire dans les années 1980, surtout pour les spécialistes. Toutefois, les dépassements d'honoraires peuvent contrecarrer le principe d'égalité d'accès aux soins, d'autant plus que les assurés sociaux ne sont remboursés que sur la base des tarifs conventionnels. Face à cette situation, les caisses d'assurance maladie et les autorités ont réduit l'accès de nouveaux médecins à ce secteur et ont accordé des avantages sociaux et fiscaux aux médecins du secteur 1. De plus, un contrat d'accès aux soins a été institué par un avenant à la convention médicale en 2013, offrant des avantages financiers aux médecins du secteur 2 qui adhèrent à ce type de contrat les engageant à stabiliser leurs tarifs et à limiter leurs dépassements d’honoraires. Néanmoins, bien que le taux moyen de dépassement d'honoraires des médecins libéraux en secteur 2 ait diminué à 48,4% en 2018 (contre 50,3% l'année précédente), il demeure élevé d'après les données transmises par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (Cnam) aux syndicats.

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