Démarche de soins

Démarche clinique – Stage SAN SALVADOUR Mr E

1. Identité

• Nom: Mr E. BS
• Âge: 19 ans
• Taille: 122 cm
• Poids: 38 kg
• IMC = 25,5 ce qui correspond à un IMC en surpoids
• Appareillages: Ceinture de soutien abdominale depuis Juillet 2020, orthèse de nuit depuis Mars 2020, chaussures orthopédiques

1. Date et motif d’hospitalisation

• Entré dans le service EEAP (établissement pour enfants et adolescents polyhandicapés) EDELWEISS le 30/10/2019 pour des séquelles de craniopharyngiome opéré à 2 mois et 8 ans.

1. Eléments descriptifs:

• Sur le plan culturel : il apprécie les balades avec ses proches
• Sur le plan psychologique: il a un retard mental profond avec des troubles du comportement
• Sur le plan social:  

• Il est sous tutelle d’un mandataire judiciaire privé mais sa maman est subrogée à la tutelle et doit être au courant de toutes les démarches de son enfant

• Sur le plan financier:  Mr E est ayant droit de sa maman sur la complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-C)
• Habitudes de vie:

• Mr E vit dans l’établissement SAN SALVADOUR, il est dépendant du rythme imposé par l’établissement : douche le matin, petit-déjeuner, activité pluridisciplinaire, déjeuner, sieste, diner, coucher
• Il dort beaucoup et aime se nourrir. Sa position favorite pour dormir la nuit est sur le ventre.

• Famille :

• 2 parents divorcés
• 6 frères et sœurs

1. Antécédents:

• Chirurgicaux:

• Craniopharyngiome de découverte (anténatale) opéré à 2 mois et 8 ans
• Ostéotomie des 2 hanches
• Allongement des 2 tendons d’Achille
• Fracture 1/3 inférieur du tibia gauche
• Ostéotomie du bassin

• Médicaux:

• Encéphalopathie
• Césarienne à 34 semaines d’aménorrhée
• Hypotonie axiale majeure
• Insuffisance hypothalamo-hypophysaire
• Cyphose lombaire
• Scoliose réductible
• Petite taille traité par hormone de croissance GENOTONORM 0.5 mg
• Surcharge pondérale
• Epilepsie traité par GARDENAL 10 mg cpr ; LAMICTAL 50 mg cpr; RIVOTRIL  2.5 mg/ml

• Histoire de la maladie

• Séquelles de craniopharyngiome de découverte en anténatale opéré à 2 mois et à 8 ans

1. Résumé de séjour

J0: le 30/10/2019 Monsieur E est admis dans l’unité “BOUVIER” accompagné de ses parents

J5: 1er suivi diététique avec un régime adapté

11/11/2019: 1ère sortie avec des comitialités

22/11/2019: 5 jours de retard de selles traité par MOVICOL ( 3 sachets)

21/12/2019: Résident retrouvé hors de sa mousse et recroquevillé contre la barrière: attaches mises en place pour éviter les dangers

04/02/2020: Coupure au pli inguinal droit

16/02/2020:  Rougeur autour de la verge + inflammation avec des petits boutons au niveau du pubis

...