Questionnaire Aps

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Nom : ………………………………….. Prénom : ………………………………………………

Adresse :                

Téléphone :        E-mail :        

Date de naissance :         Homme •        Femme •

Quel âge avez-vous ?        

Quel degré d’importance accordez-vous à votre bien-être physique ?

• Très important • Plutôt important • Plutôt pas important • Pas du tout important

À quelle fréquence pratiquez-vous des activités sportives ?

• Une à plusieurs fois par semaine • Une à plusieurs fois par mois • Je ne pratique pas de sport

Pour quelle application venez-vous dans notre complexe multisport ?

• Bien-être • Rééducation • Renforcement et/ou tonification musculaire • Autres

Par quels biais connaissez-vous Activ&Vous ?

• Internet • Facebook • Bouche à Oreille • Autre

Avez-vous un objectif particulier en venant chez nous ?

• Si oui, lequel :………………………………………………………………………… • Non

Êtes-vous dans l’un des cas suivants ?

• Tumeur

• Epilepsie[pic 2]

• Grossesse /Allaitement

• Prolapsus

• Migraines aiguës

• Thrombose aiguë, phlébite

• Prothèses articulaires

• Pacemaker/ Défibrillateur

• Décollement de la rétine

• Hernie aiguë, discopathie

• Etat inflammatoire

• Maladie cardio-vasculaire

• Diabète

• Stérilet placé depuis moins de 48 heures

• Vis, plaques, broches depuis moins de 12 semaines

Autres indications sur votre état de santé à mentionner :

…………………………………………………………………………………………………………

Power Plate soutient totalement ce produit et estime la méthode aussi sûre et sans danger que d’autres méthodes d’entrainement proposées. Power Plate s’appuie sur les résultats des recherches scientifiques depuis plus de quarante années, et sur ses propres expériences, acquises sur plus de six années. En signant, vous reconnaissez avoir pris connaissance des instructions et directives, et de les respecter. Si vous êtes dans un des cas cités ci-dessus, il convient de présenter un certificat médical pour la pratique et Power Plate ne peut être tenu responsable en cas d’effets non souhaités.

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