Démarche de soins

Présentation du patient

NOM, Prénom : V…, Math

Age, date de naissance : 32 ans, 03/1987

Date d’entrée : octobre 2015

Motif d’hospitalisation : Lieu de vie

Diagnostic : Polyhandicap sur souffrance fœtale avec quadriplégie sévère et insuffisance rénale

Etablissement/ service : M.A.S

Situation familiale : Célibataire

Adresse : 55, avenue…

Numéro de téléphone : /

Profession : /

Nationalité : Français

Personne à prévenir : Mr V – Père / tuteur

Personne de confiance : /

Adresse / numéro de téléphone : 2 rue du…/ 06.12…

Prise en charge / forfait : Sécurité sociale prise en charge à 100%

ANTECEDENTS / TRAITEMENTS

• Souffrance fœtale avec quadriplégie sévère et hypoplasie rénale d’origine néonatale avec insuffisance rénale modérée et stable et ostéodystrophie rénale jusqu’en 2005 puis aggravation de l’IR avec apparition d’une HTA

• 1992 = ténotomie du psoas droit, des adducteurs, des ischios jambiers avec alcoolisation pour subluxation de hanche

• 1987 = méatotomie sur hypospadias

• 2007 = pneumopathie + fécalome

• 2008 = pose d’une gastrostomie endoscopique + pose d’un KT de dialyse péritonéale

• 2010 = ablation du drain péritonéale / transfert en hémodialyse avec pause d’une fistule à la cuisse droite

• 2010 = laparotomie pour péritonite suivie de dialyse

• 2017 = infection pulmonaire traité par Augmentin

• 2017 = panaris au gros orteil gauche traiter par Fucidine

• 2018 = HypoTA et fébricule à la suite d’un saignement de la fistule

• ALLERGIE = SPARADRAP

- Traitements -

• Kayexalate pour traiter l’hyperkaliémie

• Ogastoro pour traiter le reflux gastro-œsophagien

• Théralène pour traiter les troubles du sommeil

• Tramadol pour traiter la douleur

• Forlax pour traiter la constipation

• Uvedose pour traiter les carences en vitamine D

• Nutrinimax Energy MF pour le nourrir (alimentation)  

HISTOIRE DE LA MALADIE

Le père de Math est également son tuteur depuis la date du Mars 2013, par suite des éléments médicaux présentant une altération de ses capacités physiques et mentales.

Depuis son entrée à la MAS sont état général s’est dégradé. Un saignement de la fistule à la suite de la dialyse a nécessité une hospitalisation en urgence pour une baisse de tension et une hyperthermie qui à durée trois jours. Une nouvelle hospitalisation a été nécessaire pour dilater la fistule. Math va en dialyse le lundi, mercredi et vendredi après-midi. Son insuffisance rénale est importante, l’appareil urinaire est remplacé par la dialyse.

L’état cutané de son siège c’est dégradé à plusieurs reprises ; les plaies et les irritations ont été soigné avec de la Bépanthène et du tulle gras qui a permis la cicatrisation en quelques jours. Pour donner suite à une nouvelle aggravation de l’intégrité de son siège une mise en place de soin avec de la Biafine et des changements de positions régulière. Une amélioration a été noté mais il est tout de même préconisé de rester vigilant au niveau des changements de position.

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