Démarche de soins

DEMARCHE DE SOIN MME G

Etudiante de 2ème année en soin infirmiers, j’effectue un stage dans un service de rhumatologie. Le service est divisé en 3 secteurs : 5 chambres individuelles en hospitalisation de jour, 3 chambres doubles et une chambre seule en hospitalisation de semaine et 19 lits de capacité d’accueil en hospitalisation complète.

Le service comporte une équipe pluridisciplinaire : un chef de service, des internes, des externes, une cadre de santé, des infirmières, des aides-soignantes, des agents de service hospitaliers. Des kinésithérapeutes, une assistante sociale intervient dans le service si besoin.

        Je prends en charge Mme G, âgée de 74 ans transférée des urgences pour dorso-lombalgies aiguës le 11 janvier 2019. Mme G vit dans une maison avec son mari qui fait les courses et la cuisine.  Mme G est autonome pour la toilette et l’habillage, son mari l’aide si besoin. Elle a une aide-ménagère à domicile, 2 fois par mois, Mme G aimerait augmenter la fréquence. Elle se déplace à l’intérieur de la maison mais peu de déplacement extérieurs (quelques promenades selon le temps.) Elle mesure         mètres pour                 kg. Son IMC est de                 kg/m2

Mme G a désigné son mari en tant que personne à prévenir ainsi qu’en tant de personne de confiance. Elle est rattachée à la CPAM  et a une mutuelle.

        Les antécédents de la patiente sont :

• Infarctus du myocarde en 2015
• HTA, dyslipidémie
• Crise de goutte en 2007
• Hernies discales non opérable, douleurs majorées par le surpoids de l’époque
• Fracture bassin, épaule D, Traumatisme Crânien, perforation vessie suite à un AVP
• RGO (reflux gastro œsophagien)
• Cirrhose avec TIPS avec ascite réfractaire diagnostiquée en 2016
• Syndrome de Morton aux 2 pieds
• OH sevré en 2016 et tabac 2011.
• Cataracte en 2016

Histoire de la maladie :

Mi-décembre Mme G éprouve des dorso-lombalgies spontanée, sans impotence fonctionnelle. Le 09 janvier 2019, lipothymie (brève perte de connaissance) en se levant brusquement entraînant une chute. Elle arrive aux urgences le lendemain. Depuis lombalgie intenses entraînant impotence fonctionnelle et perte d’appétit (Inappétence).

• Le 11 Janvier 2019 aux urgences, une radiographie du rachis lombaire a révélé une fracture tassement de L2, T11 ET T12.
• Un TDM abdomino-pelvien, qui présente une Hépatomégalie
• Un ECG qui ne montre rien d’anormal
• Mme G a également eu un bilan sang montrant une anémie : Hémoglobine à 75 g/l  (normes min 138 pour une femme). L’hémoglobine est remontée à 85.

 Madame G est moins algique alitée une gammapathie avec pic monoclonal.

Evolution de son hospitalisation 

Madame G est moins algique alitée, les douleurs l’empêche encore de se mettre assisse et de marcher. Depuis son hospitalisation Mme G est devenue incontinente urinaire. A J7 de l’hospitalisation Mme G a réalisé une écho abdominal qui montre que les TIPS sont perméables, la vésicule biliaire distendue. Ainsi qu’une hypertension portale devant une splénomégalie (augmentation volume de la rate) et ascite de faible abondance.

Les traitements de Mme G

• Acetylsalicylate lysine (Kardégic), 75 mg le matin. C’est un antiagrégant plaquettaire

EI : Hémorragie, Anémie.

• Bisoprolol (Bisoce) 1.25 mg Le matin. C’est un bétabloquant. Pour prévenir les insuffisances cardiaques  car IM

EI : Nausée, vomissement, maux d’estomac.

• Esomeprazole (Inexium)  40 mg le matin. C’est un anti sécrétoire gastrique Car RGO de la patiente.

EI : Maux de tête, diarrhée, constipation.

• Fer (Tadyferon) 80 mg le matin. Car Anémie de la patiente.

EI : Nausée, diarrhée, constipation.

• Furosémide (Lasilix) 60 mg le matin et 40mg le soir. C’est un diurétique de l’anse. Car HTA et insuffisance cardiaque Mme G en avait déjà chez elle.

EI : Hypotension, hypokaliémie, déshydratation.

• Spironolactone (aldactone) 25 mg le matin. Diurétique également. Car pas assez, insuffisance cardiaque et hépatique.

• Sodium de chlorure 1 g le midi et le soir. Mme G Est en régime sans sel +2g.

• Tramadol (Topalgique) 100 mg le matin et le soir Antalgique de classe 2.

EI : Vertige, nausée.

• Enoxaparine (lovenox) 0.4 ml Le soir en SC

En si besoin :

• Paracétamol (doliprane) 1g, c’est un antalgique de classe 1

EI : en cas de surdosage : toxicité hépatique.

A ce jour jeudi 17/01

Nous sommes à J8. Mme G est toujours algique au niveau du bas du dos.

En attente d’une scinti os

Les constantes sont :  

PROJET DE SOIN :

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